Viðfangsefni 4.6 — Rafrænar sjúkraskrár og klínísk kerfi

Rafræna sjúkraskráin er rekstrarburðarás nútímasjúkrahúss, svo hvernig þú velur, stillir, innleiðir og heldur áfram að fínstilla hana er ákvörðun um klínískt öryggi, framleiðni vinnuafls og opinbert fé sem mun móta umönnun í áratug — ekki einskipta upplýsingatækniinnkaup.

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilbrigðis- og velferðarþjónustu#

Rafræna sjúkraskráin (EPR) er eina kerfið sem mest af klínískri vinnu flæðir nú í gegnum. Læknar og hjúkrunarfræðingar lesa hana til að vita hvað er að sjúklingi, panta prófin og lyfin sem breyta framvindu sjúklingsins og skrá ákvarðanirnar sem aðrir munu reiða sig á klukkustundum eða árum síðar. Þegar EPR er góð gerir hún örugga hlutinn að auðvelda hlutnum: réttur skammtur, rétt ofnæmisviðvörun, niðurstöðurnar fyrir framan manneskjuna sem þarf þær. Þegar hún er slæm grefur hún klíníska starfsmenn í smellum, felur merkið í hávaða og endurmótar hljóðlega klíníska hegðun á vegu sem enginn ætlaði.

Þess vegna er EPR-áætlun ólík nánast öllum öðrum tækniverkefnum sem þú munt reka. Hún snertir hvern klínískan starfsmann, hverja vakt, hvern sjúkling, og gerir það á nákvæmlega því augnabliki þegar umönnun er veitt. Illa stillt pöntunarsett getur dreift skammtavillu um allt sjúkrahús; misheppnuð opnun getur lengt hverja ráðgjöf í mánuði; gagnaflutningur sem sleppir ofnæmi eða endurlífgunarstöðu getur drepið einhvern. Skráin er líka lagalegur og reglugerðarlegur gripur — læknisfræðilega-lögfræðileg frásögn af því sem var gert og hvers vegna — svo heilleiki hennar, aðgengi og endurskoðanleiki bera lögbundna þyngd (sjá Viðfangsefni 1.6 — Klínískt öryggi og áhættustýring, og Viðfangsefni 1.7 — Upplýsingastjórnarhættir, gagnavernd og netöryggi).

Hagsmunirnir eru líka fjárhagslegir og stefnumótandi. EPR er meðal stærstu einstöku fjárfestinga sem samsteypa gerir nokkru sinni, oft tugir milljóna punda yfir líftíma hennar, og hún læsir skipulagsheildina við birgi og vinnuaðferð í mörg ár. Á landsvísu hefur frontline digitization áætlun NHS England gert kjarna-EPR að grunnvæntingu fyrir hvern bráða-, samfélags-, geðheilsu- og sjúkraflutningaveitanda, og tengir fjármögnun fjármagnsútgjalda við stafrænan þroska. Að fá EPR rétta er nú óaðskiljanlegt frá því að fá rekstrarlíkanið rétt (sjá Viðfangsefni 1.1 — Rekstrarlíkanið). Að fá hana ranga sóar opinberu fé, uppgefur klíníska starfsmenn og getur sett skipulagsheild aftur um ár.

Lykilhugtök#

Rafræn heilsuskrá (EHR) er kerfisbundið, stafrænt safn heilsuupplýsinga sjúklings. Í breskri starfsvenju táknar náskylda hugtakið rafræn sjúkraskrá (EPR) venjulega kjarna klíníska kerfi veitandaskipulagsheildar — skráin og tólin sem klínískir starfsmenn nota á þjónustustaðnum. Kringum hana situr fjölskylda klínískra kerfa, sögulega lýst sem sjúkrahúsupplýsingakerfi (HIS): sjúklingastjórnunarkerfið (PAS) sem rekur innlagnir, útskriftir, flutninga og göngudeildartíma; klínísk skráning; niðurstöðuskýrslugerð; og sérgreinakerfi fyrir skurðstofur, fæðingar, bráðamóttöku og gjörgæslu.

Tölvuvædd pöntun lækna (CPOE, einnig kölluð pöntunarsamskipti eða „order comms“) er rafræn færsla klínískra pantana — prófa, lyfja, tilvísana — beint af pantandi klínískum starfsmanni, sem kemur í stað pappírs og símtala. Þar er mikið af öryggisvirði EPR raungert, því pantanir má athuga, staðla í pöntunarsett og beina sjálfvirkt. CPOE er náið tengd rafrænni ávísun og klínískri ákvörðunarstuðningi, sem dregur fram viðvaranir og leiðsögn í vinnuflæðinu (fjallað um í Viðfangsefni 4.7 — Klínískur ákvörðunarstuðningur og klínísk upplýsingafræði, og Viðfangsefni 4.8 — Rafræn ávísun og lyfjastýring).

Tvö hönnunarval skilgreina EPR-áætlun. Hið fyrsta er stilling á móti sérsniði: stilling aðlagar vöruna með tækjunum sem birgirinn styður (smíða skjái, pöntunarsett, hlutverk, reglur) og helst innan studdu uppfærsluleiðarinnar, meðan sérsnið skrifar sérsmíðaðan kóða eða byggingar sem birgirinn ætlaði ekki, sem er öflugt en verður viðhalds- og öryggisskuldbinding við hverja uppfærslu. Hið síðara er innleiðingarlögun: stórihvellur-upptaka (bein skipti, þar sem öll skipulagsheildin skiptir á einni dagsetningu) á móti þrepaðri eða einingabundinni útbreiðslu sem kemur stöðum eða hlutverkum í loftið í röð. Hver lögun verslar áhættuþéttingu gegn samþættingarflækju og „stórihvells-þreytu“.

Áætluninni er stýrt jafn mikið af klínískum starfsmönnum og tæknifólki. Yfirmaður læknisfræðilegrar upplýsingafræði (CMIO, í Bretlandi venjulega yfirmaður klínískra upplýsinga, CCIO) og yfirmaður hjúkrunarupplýsinga (CNIO) eru æðri klínískir starfsmenn sem eiga klíníska hönnun, öryggi og upptöku kerfisins — brúin milli frontlínunnar og smíðinnar. Fræðigrein þeirra er heilbrigðisupplýsingafræði: að beita upplýsinga- og tölvunarfræði til að bæta stjórnun og notkun klínískra upplýsinga.

Nokkur kerfisstigshugtök koma ítrekað fyrir. Gagnaflutningur er einskipta yfirfærsla sögulegra skráa frá arfakerfum í nýju EPR — tæknilega hefðbundin, klínískt hlaðin hættu. Samþættingarvél (interface engine) beinir skilaboðum milli kerfa með stöðlum eins og Health Level Seven (HL7) og FHIR (sjá Viðfangsefni 4.3 — Samvirkni og gagnastaðlar). Heilbrigðisupplýsingaskipti eða sameiginleg umönnunarskrá leyfir skipulagsheildum yfir svæði að lesa skrár hver annarrar. Og þar sem skráin er öryggiskritísk eru niðritímaferli — samfelluáætlanirnar fyrir þegar EPR er ótiltæk — kjarnahluti kerfisins, ekki eftiráhugsun (sjá Viðfangsefni 3.9 — Samfella í rekstri og endurheimt eftir hamfarir). Stafrænn þroski er almennt mældur með Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM) frá Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS), 0–7 kvarða klínískrar kerfisgetu.

Bestu starfsvenjur#

1. Gerðu klíníska forystu að burðarásnum í áætluninni, ekki ráðfærða aðila. EPR heppnast eða mistekst eftir því hvort klínískir starfsmenn eiga hana. Skipaðu og fjármagnaðu CCIO og CNIO almennilega með raunverulegt vald og varinn tíma, byggðu net klínískra „stafrænna lykilmanna“ í hverri sérgrein og deild og gefðu klínískri hönnunarforystu raunverulegt ákvörðunarvald yfir smíði og stillingu. Mynstrið sem bregst er tæknilega rekin áætlun sem „tengir“ klíníska starfsmenn gegnum stöku vinnustofur; mynstrið sem virkar meðhöndlar starfandi klíníska starfsmenn sem meðhöfunda kerfisins sem þeir munu nota á hverri vakt.

2. Stilltu að studdu vörunni; sérsniðu aðeins með opin augu. Sérhvert sérsnið er skuld sem þú greiðir við hverja uppfærslu, og falinn klínískur öryggisflötur sem enginn prófar aftur. Sjálfgefðu að stilla innan studda líkans birgisins, taktu upp prófað efni og pöntunarsett vörunnar þar sem þau eru örugg og taktu frá raunverulegt sérsnið fyrir þá fáu staði þar sem ósvik klínísk eða lögbundin þörf verður ekki uppfyllt öðruvísi — hvert skjalfest, áhættumetið og í eigu. Stenstu hvötina að endurbyggja gamla kerfið þitt inni í því nýja; „láttu það virka eins og pappírseyðublaðið“ er hvernig skipulagsheildir borga fyrir nútíma-EPR og erfa arfavandamál sín.

3. Veldu innleiðingarlögun vísvitandi, og dragðu úr áhættu hvaða sem þú velur. Stórihvellur þéttir áhættu á einni dagsetningu en forðast sársauka og kostnað við að keyra tvö kerfi samhliða og samþætta þau; þrepuð eða einingabundin útbreiðsla dreifir áhættu og leyfir þér að læra, en margfaldar viðmót, tvíkeyrslu og breytingaþreytu. Ákveddu út frá áhættufýsi þinni, samþættingarflækju og hve mikla klíníska truflun skipulagsheildin getur tekið á sig í einu (sjá Viðfangsefni 8.0 — Nýsköpun innleidd í áföngum). Hvaða sem þú velur, fjárfestu óhóflega í umskiptunum: æfðar prufukeyrslur, stjórnstöð, fjöldagólfgöngustuðning fyrstu vikurnar og skýra, æfða afturhvarfsstöðu.

4. Meðhöndlaðu gagnaflutning sem klíníska öryggisæfingu, ekki gagnalögn. Að ákveða hvaða saga flytst inn í nýju skrána — og að staðfesta að hún hafi borist rétt — er þar sem flutningar skaða sjúklinga, gegnum glatað ofnæmi, ósamsvöruð auðkenni eða stytta lyfjasögu. Samþykktu skýrt hvað flytst sjálfvirkt, hvað er dregið saman, hvað er skilið eftir í skrifvörðu skjalasafni arfakerfisins og hvernig klínískir starfsmenn munu nálgast það; samræmdu síðan og staðfestu fluttu gögnin með klínískri undirskrift fyrir opnun. Gerðu aldrei ráð fyrir að reitur hafi varpast hreint því hleðslan keyrði án villna — tæknilega vel heppnaður flutningur getur samt verið klínískt rangur (sjá Viðfangsefni 4.9 — Gagnagæði og stýring grunngagna).

5. Skipuleggðu framleiðnidýfuna, og fjármagnaðu fínstillinguna sem fylgir henni. Næstum hver EPR-opnun fylgir tímabil minnkaðs afkasta meðan starfsfólk lærir kerfið, og skipulagsheildir sem þykjast annað skaða bæði öryggi og móral. Minnkaðu valaðgerðavirkni vísvitandi kringum opnun, verndaðu þjálfunartíma og settu raunhæfar endurheimtarferla með stjórn svo dýfan sé skipulagður atburður, ekki kreppa (sjá Viðfangsefni 8.1 — Breytingastjórnun). Mikilvægt er að gera fjárlög og manna fyrir samfellda fínstillingu eftir á: virði EPR er raungert árin eftir opnun, gegnum endurtekna stillingu vinnuflæða, pöntunarsetta og viðvarana — vörufræðigrein, ekki verkefni sem endar við umskipti (sjá Viðfangsefni 5.0 — Vörustýrð vinna).

6. Hannaðu pöntunarsett, viðvaranir og vinnuflæði til að draga úr byrði, og stýrðu þeim samfellt. Klíníska smíðin er þar sem EPR annaðhvort sparar vitræna byrði eða bætir henni við. Staðlaðu pöntunarsett kringum góð sönnunargögn, stilltu ákvörðunarstuðningsviðvaranir svo klínískir starfsmenn sjái fáu sem skipta máli frekar en að drukkna í lítils virðis sprettigluggum og mældu skjalabyrði sem fyrsta flokks niðurstöðu. Settu á fót fastan klínískan upplýsingafræðistjórnarháttahóp sem á smíðina með tímanum, yfirferð viðvörunarskotatíðni og hnekkjahlutföll og afnemur efni sem vinnur sér ekki lengur inn stað sinn (sjá Viðfangsefni 4.7 — Klínískur ákvörðunarstuðningur og klínísk upplýsingafræði).

7. Byggðu niðritíma og samfellu í rekstri inn í skrána frá byrjun. EPR verður einn daginn ótiltæk — gegnum misheppnaða uppfærslu, netbilun eða gíslatökuárás — og sjúkrahús sem getur ekki starfað á pappír þær klukkustundir er sjúklingaöryggisatvik í bið. Veittu skrifvarinn aðgang að nýlegu afriti skrárinnar meðan á bilunum stendur, haltu æfðum pappírsbyggðum klínískum vinnuflæðum og æfðu bæði áætlaðan og óáætlaðan niðritíma svo starfsfólk sé ekki að spinna undir þrýstingi. Samþykktu endurheimtartíma- og endurheimtarpunktsmarkmiðin fyrir klínísku skrána skýrt, og prófaðu samræmingu pappírsskráa aftur inn í kerfið eftir endurheimt (sjá Viðfangsefni 3.9 — Samfella í rekstri og endurheimt eftir hamfarir).

8. Raungerðu ávinning vísvitandi, og mældu niðurstöðurnar sem þú lofaðir. EPR-viðskiptamál hvílir á öryggis-, gæða- og skilvirknisávinningi sem birtist ekki sjálfkrafa; hann verður að vera hannaður fyrir, í eigu og rakinn. Grunnsettu mælikvarðana fyrir opnun, tengdu hvern ávinning við nafngreindan eiganda og vinnuflæðisbreytingu og yfirfarðu raungervingu gegn málinu á skilgreindum bilum frekar en að lýsa yfir sigri við umskipti (sjá Viðfangsefni 6.2 — Ávinningsútfærsla og virðisstjórnun). Notaðu viðurkenndan þroskamælikvarða eins og HIMSS EMRAM til að gefa stjórninni ytri, samanburðarhæfa mælingu á framvindu frekar en aðeins innri sögusagnir.

9. Stýrðu samleitni og samvirkni sem kerfi, ekki bara samsteypuáætlun. Yfir samþætt umönnunarkerfi (ICS) er stefnumótandi togið í átt að færri EPR-tilvikum og sameiginlegri umönnunarskrá svo upplýsingar sjúklings fylgi honum milli skipulagsheilda. Samleitni á sameiginlega EPR getur dregið úr kostnaði og greitt fyrir sjúklingaflæði, en hún þéttir áhættu og þynnir staðbundna stjórn, svo vegðu hana gegn sterkri samvirkni milli ólíkra kerfa (sjá Viðfangsefni 4.3 — Samvirkni og gagnastaðlar). Hvaða lögun sem er, krefstu opinna staðla og raunhæfrar útgöngustefnu til að takmarka birgjalæsingu, því EPR sem þú getur ekki fengið gögn þín úr er EPR sem á þig (sjá Viðfangsefni 6.3 — Innkaup og viðskipti).

Spurningar til að ræða með teyminu#

1. Hver á í raun klíníska hönnun EPR okkar – og hefur hann vald, tíma og trúverðugleika til að taka erfiðar ákvarðanir sem frontlínan mun samþykkja? Þetta skiptir máli því sterkasti einstaki spáþáttur EPR-árangurs er ósvikið klínískt eignarhald, og algengasti einstaki bresturinn er áætlun sem er tæknilega hæf en klínískt holuð. Þrætið um hvort CCIO og CNIO ykkar hafa varða tíma, raunveruleg fjárlög og ákvörðunarvald, eða eru virtar fígúrur yfirsteyptar af afhendingartímalínum og sjálfgefnum gildum birgis. Dragið fram spennuna milli klínísks breytileika og stöðlunar: sérhver sérgrein vill eigin smíði, en þúsund staðbundin afbrigði verða óviðhaldanleg og óörugg. Íhugið hvernig deilur eru í raun leystar í dag — með klínískri samstöðu, með háværustu röddinni eða af þeim sem stýrir áætluninni. Skoðið hvort frontlínulykilmenn eru til á hverju svæði eða aðeins á pappír. Gott, heiðarlegt svar nefnir ábyrga klíníska eigendur, viðurkennir hvar vald er nú of þunnt og lýsir stjórnarháttaleið þar sem klínískar hönnunarákvarðanir eru teknar af klínískum starfsmönnum og standa.

2. Hvað mun framleiðnidýfan í raun kosta okkur, og hefur stjórnin samþykkt hana með opin augu? Næstum hver opnun hægir á skipulagsheildinni áður en hún flýtir henni, en samt gera viðskiptamál og stjórnir reglulega ráð fyrir sléttum ferli, sem setur áætlunina upp til að teljast bilun einmitt þegar hún hegðar sér eðlilega. Ræðið hversu langt þið munuð vísvitandi minnka valaðgerðavirkni kringum opnun, hve langan tíma endurheimt tekur raunhæft fyrir sérgreinablöndu ykkar og hvað þið munuð segja eftirlitsaðilum og sjúklingum um biðtíma á því tímabili. Vegið málamiðlunina milli styttri, skarpari dýfu með þungum stuðningi fyrirfram og mildari, lengri — og hver ber rekstrar- og fjárhagsáhættuna af hverri. Kannið hvort þjálfunartímar eru ósvikið varðir eða það fyrsta sem er fórnað þegar vaktaáætlun er þröng. Íhugið hvaða leiðandi vísbendingar myndu segja ykkur að dýfan sé dýpri eða lengri en áætlað, og hvað viðbrögð ykkar væru. Gott svar segir frá skipulagðri, fjármagnaðri, stjórnarstaðfestri dýfu með endurheimtarferlum, ekki von um að klínískir starfsmenn gleypi hana einfaldlega.

3. Þegar EPR fer niður, getum við samt rekið öruggt sjúkrahús – og hvenær sönnuðum við það síðast? Skráin er nú svo miðlæg að ótiltæki hennar er klínískt neyðartilvik, en samt eru niðritímaferli oft minnst æfði hluti allrar áætlunarinnar. Ræðið hvaða klínísku aðgerðir væri hættulegast að missa, hvort starfsfólk getur í raun náð í nýlegt skrifvarið afrit af skránni meðan á bilun stendur og hvort pappírsvaraleiðir vinnuflæði eru til og æfð eða rykug möppur sem enginn hefur opnað. Dragið fram erfiðustu atburðarásina — langvarandi, óáætlaða bilun eins og netárás sem varir daga, ekki snyrtilegan áætlaðan uppfærslugluggann — og hvort endurheimtartíma- og endurheimtarpunktsmarkmið ykkar fyrir klínísku skrána eru samþykkt og prófuð. Íhugið samræmingarvandamálið: hvernig pappírsskrár búnar til meðan á niðritíma stendur komast örugglega aftur inn í kerfið eftir á án þess að tapa eða tvítaka upplýsingar. Gott svar bendir á nýlegar, raunhæfar niðritímaæfingar, nafngreind markmið fyrir skrána og starfsfólk sem veit hvað á að gera frekar en áætlun sem hefur aðeins nokkru sinni verið til á pappír.

4. Hvar drögum við línuna milli þess að stilla studdu vöruna og að smíða okkar eigin, og hver ber ábyrgð á hverri undantekningu? Sérhvert sérsnið finnst réttlætt á augnablikinu — sterk ósk klínísks starfsmanns, vinnuflæði sem gamla kerfið studdi, skýrsla sem einhver krefst — en hvert er skuld greidd við hverja uppfærslu og klínískur öryggisflötur sem enginn prófar aftur. Ræðið hvort þið hafið yfirlýsta stilla-að-studdu meginreglu eða hvort sérsniðsákvarðanir eru teknar tilfallandi, einingu fyrir einingu, undir afhendingarþrýstingi. Dragið fram raunverulegu spennuna: að taka upp prófað efni birgisins er öruggara og ódýrara í viðhaldi, en það knýr klíníska starfsmenn til að breyta hvernig þeir vinna, og „varan gerir það ekki á okkar hátt“ er öflugur þrýstihópur. Skoðið hver undirritar undantekningu, hvort hver er skjalfest og áhættumetin og hvort nokkur heimsækir nokkru sinni aftur og afnemur sérsniðin sem þið berið þegar. Íhugið hvernig þetta samsetst yfir áratug og hvernig það mótar getu ykkar til að taka framtíðaruppfærslur hreint. Gott, heiðarlegt svar lýsir skýrum staðli, nafngreindri leið til að samþykkja og eiga undantekningar og raunsærri frásögn af því hve mikla sérsmíði þið eruð þegar skuldbundin til að viðhalda.

5. Eftir opnun, hver heldur áfram að bæta EPR – og er það fjármagnað sem varanlegt fall eða vonað eftir sem greiði? Mest af lofuðu virði EPR er raungert árin eftir umskipti, gegnum endurtekna stillingu vinnuflæða, pöntunarsetta og viðvarana, en samt leysa skipulagsheildir reglulega upp áætlunina við opnun og búast við að fínstilling gerist ókeypis. Ræðið hvort þið hafið fast klínískt upplýsingafræði- og fínstillingateymi með varið starfsfólk og fjárlög, eða hvort umbætur velta á velvild þegar verkefnafé þrýtur. Vegið málamiðlunina milli þess að eyða til að viðhalda þeirri getu og þrýstingsins að bóka sparnað strax í viðskiptamálinu. Kannið hvernig ávinningur er í raun rakinn: eru þeir grunnsettir fyrir opnun, tengdir nafngreindum eigendum og tilteknum vinnuflæðisbreytingum og yfirfarnir gegn málinu á föstum bilum, eða hljóðlega gert ráð fyrir að þeir hafi lent? Íhugið hvernig þið ákveðið hvaða viðvaranir á að afnema, hvaða pöntunarsett á að endurskoða og hvernig frontlínan biður um og sér breytingar. Gott svar nefnir varanlegt, fjármagnað fall með skýrum ávinningsraungervingartakti, ekki verkefni sem endar við umskipti.

6. Erum við að fínstilla fyrir okkar eigin samsteypu eða fyrir víðara kerfið sem sjúklingur í raun færist í gegnum? Stefnumótandi togið yfir samþætt umönnunarkerfi er í átt að færri EPR-tilvikum og sameiginlegri umönnunarskrá, svo upplýsingar fylgi sjúklingnum milli sjúkrahúss, samfélags, geðheilsu og grunnþjónustu í stað þess að stöðvast við hverjar framdyr. Ræðið hvort EPR-val ykkar styrkja eða grafa undan því: krefjist þið opinna staðla og hreinnar samvirkni, eða eruð þið að smíða vel rekna eyju? Dragið fram raunverulegu spennuna milli samleitni — sem getur dregið úr kostnaði og greitt fyrir flæði en þéttir áhættu og yfirgnæfir staðbundnar klínískar óskir — og sterkrar samvirkni milli ólíkra kerfa sem varðveitir sjálfstæði á verði fleiri viðmóta. Skoðið hve mikið þið eruð afhjúpuð fyrir birgjalæsingu, og hvort þið hafið raunhæfa útgöngustefnu og getu til að fá eigin gögn út. Íhugið hver á ICS-stigi tekur þessar ákvarðanir og hvort staðbundnar ákvarðanir ykkar samræmast þeim. Gott svar sýnir skýra afstöðu til samleitni á móti samvirkni, skuldbindingu við opna staðla og örugga útgöngu og heiðarlega sýn á hvar staðbundnir og kerfishagsmunir toga nú í sundur.

Í reynd: dæmi úr heilbrigðis- og velferðarþjónustu#

Brackenmoor NHS Foundation Trust, meðalstór bráða- og samfélagsveitandi, er að skipta út þremur öldruðum kerfum — sjúklingastjórnunarkerfi, aðskildu pöntunarsamskiptakerfi og bútasaum deildagagnagrunna — fyrir eitt birgjaEPR, fjármagnað að hluta gegnum landsáætlunina frontline digitization. Núverandi HIMSS EMRAM-stig hennar er lágt, og viðskiptamál hennar lofar öryggis- og skilvirknisávinningi sem stjórnin treystir á. Freistingin, sem snemma er lýst, er að „lyfta og færa“ gömlu vinnuaðferðirnar inn í nýja kerfið til að lágmarka truflun.

Áætlunin stendur gegn því. CCIO (starfandi yfirlæknir) og CNIO (æðri hjúkrunarfræðingur) eru skipuð með varinn tíma og gefin sameiginleg undirskrift yfir klínískri smíði, studd af neti stafrænna lykilmanna sem nær til hverrar deildar og stofu. Þau setja fasta meginreglu: stilla að studdu líkani birgisins og taka upp prófuð pöntunarsett hans hvar sem það er klínískt öruggt, sérsníða aðeins þar sem ósvik þörf verður ekki uppfyllt öðruvísi, með hverja undantekningu skjalfesta og áhættumetna gegnum klíníska öryggisferlið undir DCB0160. Pöntunarsett og ákvörðunarstuðningsviðvaranir eru hönnuð með sérgreinunum sem munu nota þau, með vísvitandi hneigð í átt að færri, verðmætari viðvörunum til að forðast að grafa starfsfólk í sprettigluggum.

Gagnaflutningur er rekinn sem klínísk æfing, ekki bara tæknileg. Klínísku teymin ákveða að virk vandamál, ofnæmi, núverandi lyf og lykilniðurstöður flytjist inn í skipulögðu skrána; eldri saga er dregin saman eða skilin eftir í skrifvörðu skjalasafni arfakerfanna, aðgengileg með einum smelli. Klínískir starfsmenn samræma og undirrita sýni af fluttum gögnum fyrir opnun, og teymið grípur kortlagningarvillu sem hafði hljóðlega stytt nokkrar ofnæmisfærslur — lagfæring gerð áður en, ekki eftir að, hún gæti skaðað nokkurn. Stjórnin samþykkir skipulagða framleiðnidýfu: valaðgerðavirkni er minnkuð um samþykkta upphæð í sex vikur kringum opnun, þjálfunartími er afgirtur og endurheimtarferlar eru settir svo dýfan sé stýrður atburður frekar en óvænt.

Brackenmoor velur þrepaða útbreiðslu eftir stað frekar en einn samsteypuvíðan stórahvell, og samþykkir aukna samþættingu og tvíkeyrslu í skiptum fyrir tækifærið til að læra milli þrepa. Hver umskipti keyra gegnum æfða stjórnstöð með þungum gólfgöngustuðningi fyrstu tvær vikurnar. Fyrir fyrstu opnun rekur samsteypan fulla niðritímaæfingu — skrifvarinn skráaaðgangur, pappírsvinnuflæði og samræming aftur inn í kerfið — því netatvik nágrannasamsteypu hefur gert áhættuna lifandi. Eftir opnun leysist áætlunin ekki upp: hún verður fast fínstillingar- og klínísk upplýsingafræðifall sem stillir vinnuflæði og viðvaranir, rekur lofaða ávinninginn gegn viðskiptamálinu og færir samsteypuna vísvitandi upp EMRAM-kvarðann næstu tvö árin.

Geirasjónarhorn#

Sprotafyrirtæki#

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki selur sjaldan fulla EPR, en það lifir eða deyr á því hve vel það tengist einni. Hannaðu fyrir þann veruleika að sjúkrahús keyra á kjarna klínísku kerfi sem þú stjórnar ekki: styddu opna staðla eins og HL7 og FHIR, samþættu gegnum samþættingarvél samsteypunnar frekar en að krefjast sérsmíðaðrar tengingar og skrifaðu aftur inn í skrána hreint og örugglega. Hraðasta leið þín að upptöku er að draga úr, ekki bæta við, smellibyrði klínísks starfsmanns inni í EPR sem hann notar þegar. Meðhöndlaðu vistkerfi EPR-birgisins og upplýsingastjórnarhætti samsteypunnar sem hömlur til að hanna í kringum, ekki hindranir til að kvarta yfir.

Lítil fyrirtæki#

Rótgróinn lítill veitandi — heimilislæknastofa, samfélagsapótek, hjúkrunarheimili eða stakstaða stofa — kaupir yfirleitt klínískt kerfi frekar en að smíða eitt, og ber sömu skjalavörslu-, öryggis- og upplýsingastjórnarháttaskyldur og stór samsteypa án nokkurra upplýsingatækniauðlinda hennar. Veldu studda, vel samþætta vöru og stenstu staðbundið sérsnið sem þú getur ekki viðhaldið, því ekkert teymi innanhúss er til að greiða þá skuld við hverja uppfærslu. Meðhöndlaðu gagnaflutning frá gamla kerfinu þínu sem klínískt öryggisverk jafnvel í litlum stíl: ofnæmi, núverandi lyf og virk vandamál verða að berast óskert og vera athuguð af klínískum starfsmanni, ekki gert ráð fyrir að þau séu rétt því hleðslan keyrði. Skipuleggðu framleiðnidýfuna líka — handfylli klínískra starfsmanna sem læra nýtt kerfi getur stöðvað litla stofu, svo verndaðu þjálfunartíma og stigaðu breytinguna frekar en að kveikja á öllu kalt. Umfram allt, krefstu samvirkni og sameiginlegrar umönnunarskrár svo upplýsingar sjúklinga þinna fylgi þeim inn í víðara kerfið, og raunhæfrar útgöngu svo einn birgi eigi ekki gögn þín.

Stórfyrirtæki#

Stór NHS-sjúkrahússamsteypa eða ICS sem rekur EPR-áætlun gerir áratugalanga, margmilljón punda skuldbindingu sem endurmótar hvert klínískt vinnuflæði. Miðlægar áskoranir hennar eru klínískt eignarhald í stórum stíl, agaðar stillingar fram yfir útbreitt sérsnið, afhendanleg innleiðingarlögun og úthaldið til að fjármagna fínstillingu og ávinningsraungervingu löngu eftir opnun. Samleitni yfir ICS á færri EPR-tilvik býður raunveruleg verðlaun — sameiginlegar skrár, mýkra sjúklingaflæði, lægri einingakostnað — en þéttir áhættu og getur yfirgnæft staðbundnar klínískar óskir, svo henni verður að stýra með ósvikinni þátttöku og skýrri sýn á birgjalæsingu. Í þessum mæli koma stærstu ávöxtunin frá fáum aga haldið samkvæmt — klínískri forystu, studdri stillingu, æfðum umskiptum, samfelldri fínstillingu — ekki hetjudáðum á neinni einstakri einingu.

Hið opinbera#

Landsstofnanir móta umhverfið sem hver EPR-áætlun starfar í. Gegnum frontline digitization áætlun NHS England setur ríkisvaldið væntinguna um að sérhver veitandi hafi kjarna-EPR, tengir fjármagnsfjármögnun við stafrænan þroska og stýrir markaðnum gegnum samleitni og innkauparamma. Áhrifamáttur þess er að gera opna staðla, samvirkni og örugga útgöngu að sjálfgefnum skilmálum markaðarins, svo einstakar samsteypur séu ekki hver að semja úr veikleika gegn fáum stórum birgjum (sjá Viðfangsefni 9.1 — Samstarf við staðbundin og landsstjórnvöld). Ríkisvaldið ber líka kerfisbreiða lærdómsskyldu: að dreifa því sem virkar milli samsteypa, mæla þroska á landsvísu og tryggja að sameiginleg umönnunarskrá bæti umönnun yfir skipulagsmörk frekar en að stöðvast við framdyr hverrar samsteypu.

Algeng mistök#

• Klínískt holaða áætlunin. Tæknilega vel rekið verkefni sem meðhöndlar klíníska starfsmenn sem ráðgjafa framleiðir kerfi sem enginn vill nota. Gefðu CCIO og CNIO raunverulegt vald, varinn tíma og ákvörðunarvald yfir smíðinni.
• Að malbika kýrstígana. Að endurbyggja gömul pappírseyðublöð og arfavinnuflæði inni í nútíma-EPR borgar fyrir nýjan hugbúnað og erfir gömul vandamál. Taktu upp prófað efni studdu vörunnar og endurhannaðu vinnuflæði frekar en að afrita þau.
• Sérsniðsútbreiðsla. Hver sérsmíðuð breyting er endurgreidd við hverja uppfærslu og opnar aftur öryggisflöt sem enginn prófar aftur. Stilltu að studdu líkani; skjalaðu, áhættumettu og eigðu hverja ósvika undantekningu.
• Flutningurinn sem „keyrði hreint“. Hleðsla án tæknilegra villna getur samt sleppt ofnæmi eða ósamsvarað sjúklingum. Samræmdu og undirritaðu fluttu gögnin klínískt fyrir opnun, og haltu aðgengilegu arfaskjalasafni.
• Að þykjast að engin dýfa sé. Að gera ráð fyrir sléttum framleiðniferli breytir eðlilegri hægingu eftir opnun í skynjaða hörmung. Skipuleggðu, fjármagnaðu og láttu stjórn staðfesta minnkaðan virknigluggann með raunhæfri endurheimt.
• Að stoppa við opnun. Að meðhöndla EPR sem verkefni sem endar við umskipti skilur ávinning hennar eftir óraungerðan. Settu á fót varanlegt fínstillingar- og ávinningsraungervingarfall.
• Viðvörunarofhleðsla. Að kveikja of margar lítils virðis ákvörðunarstuðningsviðvaranir þjálfar klíníska starfsmenn til að smella framhjá öllum, þar með töldum þeim sem skipta máli. Stilltu, mældu hnekkjahlutföll og afnemdu hávaða.
• Óprófuð niðritímaáætlun. Niðritímamappa sem enginn hefur opnað er ekki áætlun. Æfðu áætlaðan og óáætlaðan bilun, þar með talda samræmingu aftur inn í skrána.

Þroskalíkan#

Gátlisti#

• CCIO og CNIO eru skipuð með varinn tíma, fjárlög og raunverulegt ákvörðunarvald yfir klínískri smíði, studd af stafrænu lykilmannaneti.
• Áætlunin stillir sjálfgefið að studdu líkani birgisins; hvert sérsnið er skjalfest, áhættumetið og í eigu.
• Innleiðingarlögunin (stórihvellur á móti þrepuðu/einingabundnu) er valin vísvitandi gegn áhættufýsi og samþættingarflækju, með æfð umskipti og afturhvarfsáætlun.
• Gagnaflutningur er rekinn sem klínísk æfing: flutningsumfang samþykkt, gögn samræmd og klínískt undirrituð og aðgengilegt arfaskjalasafn veitt.
• Framleiðnidýfa er skipulögð, fjármögnuð og staðfest af stjórn, með minnkaðri virkni, vörðum þjálfunartíma og raunhæfum endurheimtarferlum.
• Pöntunarsett og ákvörðunarstuðningsviðvaranir eru samhönnuð með klínískum starfsmönnum og stýrð samfellt, með viðvörunarskotatíðni og hnekkjahlutföll vöktuð.
• Niðritíma- og samfelluferli — skrifvarinn aðgangur, pappírsvinnuflæði, samþykkt RTO/RPO, samræming — eru til og æfð fyrir áætlaðar og óáætlaðar bilanir.
• Ávinningur er grunnsettur fyrir opnun, tengdur nafngreindum eigendum og vinnuflæðisbreytingum og yfirfarinn gegn viðskiptamálinu eftir opnun.
• Stafrænn þroski er mældur (t.d. HIMSS EMRAM) og notaður til að rekja framvindu með stjórninni.
• Varanlegt fínstillingar- og klínískt upplýsingafræðifall heldur áfram eftir umskipti.
• Opnir staðlar, samvirkni og raunhæf útgöngustefna eru tryggð til að takmarka birgjalæsingu, samræmd samleitniáætlunum ICS.

Helstu heimildir#

• NHS England — Frontline Digitisation áætlun og What Good Looks Like / Who Pays for What stafrænir þroskarammar fyrir klínísk kerfi veitenda.
• HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM), 0–7 alþjóðlegur mælikvarði á stafrænan þroska klínískra kerfa.
• NHS England / NHS Digital — klínískir öryggisstaðlar DCB0129 (framleiðsla) og DCB0160 (innleiðing) sem stýra heilbrigðisupplýsingatæknikerfum þar með talið EPR.
• Faculty of Clinical Informatics og CCIO/CNIO Network — faglegar leiðbeiningar fyrir klínísk upplýsingaforystuhlutverk.
• HL7 International — HL7 v2 og FHIR staðlar fyrir skilaboð og samþættingu milli klínískra kerfa.
• HM Treasury — The Green Book og Five Case Model fyrir EPR-viðskiptamálið og ávinningsraungervingu.
• Wachter Review (Making IT Work, 2016) og Topol Review — landsyfirferðir um stafræna væðingu NHS-veitenda og klíníska vinnuaflið.

Tilvísanir#

1. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
2. Hospital information system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital_information_system
3. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
4. Clinical decision support system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_decision_support_system
5. Big bang adoption — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Big_bang_adoption
6. Chief medical informatics officer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Chief_medical_informatics_officer
7. Health informatics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_informatics
8. Data migration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_migration
9. Health Level 7 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_Level_7
10. Health information exchange — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_information_exchange
11. Healthcare Information and Management Systems Society — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_Information_and_Management_Systems_Society
12. NHS England — Frontline Digitisation — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/connecting-frontline-digitisation/
13. NHS England — What Good Looks Like framework — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/what-good-looks-like/
14. HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM) — HIMSS — https://www.himss.org/what-we-do-solutions/digital-health-transformation/maturity-models/electronic-medical-record-adoption-model-emram
15. NHS Digital — Clinical Safety standards DCB0129 and DCB0160 — NHS England — https://digital.nhs.uk/services/clinical-safety
16. Robert Wachter — Making IT Work: Harnessing the Power of Health Information Technology to Improve Care in England — GOV.UK — https://www.gov.uk/government/publications/using-information-technology-to-improve-the-nhs
17. Faculty of Clinical Informatics — professional body for clinical informaticians — FCI — https://facultyofclinicalinformatics.org.uk/