Viðfangsefni 4.7 — Klínískur ákvörðunarstuðningur og klínísk upplýsingafræði

Klínískur ákvörðunarstuðningur er klínísk þekking breytt í hugbúnað sem kviknar á þjónustustaðnum, svo að fá hann réttan — rétta ábendingin til réttrar manneskju á réttu augnabliki, og engar aðrar — er klínískt öryggis-, vinnuflæðis- og almannatraustsfræðigrein, ekki stillingareftiráhugsun.

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilbrigðis- og velferðarþjónustu#

Sérhver ávísun, tilvísun, prófpöntun og greining í nútíma heilbrigðisþjónustu fer nú gegnum hugbúnað sem getur hjálpað eða hindrað ákvörðunina. Vel hönnuð viðvörun stöðvar banvæna lyfjamilliverkun áður en hún nær sjúklingnum; illa hönnuð kviknar svo oft að klínískir starfsmenn læra að smella hana burt án þess að lesa hana, og daginn sem það skiptir máli afskrifa þeir hana líka. Sami vélbúnaður og kemur í veg fyrir skaða getur framleitt hann. Þess vegna er ákvörðunarstuðningur ekki eiginleiki sem þú kveikir á heldur safn klínískrar þekkingar sem þú stýrir, af sömu alvöru og þú beitir á lyf eða tæki.

Hagsmunirnir eru sérstakir á þrjá vegu. Í fyrsta lagi starfar ákvörðunarstuðningur í stórum stíl og á hraða: ein reglubreyting dreifist samstundis til þúsunda klínískra starfsmanna og milljóna samskipta, svo lúmsk villa er kerfisvilla. Í öðru lagi er hann öryggiskritískur að byggingu — viðvörun sem bælir ósvika viðvörun, eða reiknivél sem rúnnar barnaskammt rangt, er hætta sem hugbúnaðurinn innleiddi (sjá Viðfangsefni 1.6 — Klínískt öryggi og áhættustýring). Í þriðja lagi mótar hann klíníska hegðun hvort sem þú ætlaðir það eða ekki: það sem kerfið gerir auðvelt verður sjálfgefið, og það sem það truflar verður að ama. Ákvörðunarstuðningur er því æfing í áhrifum, og áhrif í heilbrigðisþjónustu eru aldrei hlutlaus.

Á bak við hugbúnaðinn situr fag. Klínísk upplýsingafræði er fræðigreinin sem tengir klíníska starfsvenju, upplýsingar og tækni, og hún er ástæðan fyrir því að ákvörðunarstuðningur getur verið skrifaður af fólki sem skilur bæði læknisfræðina og vélina. Án þess fags — án yfirmanna klínískra upplýsinga, klínískra öryggisfulltrúa og upplýsingafræðiþjálfaðra klínískra starfsmanna í herberginu — rekur ákvörðunarstuðningur í átt að hverju sem birgir sendi sjálfgefið, stilltur af engum, í eigu engra og treystur af öllum þar til hann bregst. Að meðhöndla ákvörðunarstuðning sem tæknilega stillingu frekar en stýrða klíníska eign er hvernig skipulagsheildir enda með þúsundir reglna sem enginn man eftir að hafa skrifað og enginn þorir að slökkva á.

Lykilhugtök#

Klínískt ákvörðunarstuðningskerfi (CDSS, eða einfaldlega CDS) er heilbrigðisupplýsingatækni sem gefur klínískum starfsmönnum, starfsfólki eða sjúklingum þekkingu og persónusértækar upplýsingar, gáfulega síaðar og settar fram á viðeigandi tímum, til að bæta ákvörðun. Klassíska flokkunin aðgreinir nokkrar gerðir. Viðvaranir og áminningar trufla til að vara við eða ýta við — lyfjamilliverkunarviðvörun, áminning um tafða bólusetningu. Pöntunarsett búnta saman prófin, lyfin og leiðbeiningarnar sem henta aðstæðum svo réttu hlutirnir séu pantaðir saman. Umönnunarleiðir kóða klíníska leið — staðlaða, sönnunargagnagrunnaða röð umönnunar — inn í vinnuflæðið. Skráningarsnið byggja upp það sem er skráð svo ekkert nauðsynlegt vanti. Greiningarstuðningur stingur upp á eða raðar mögulegum greiningum. Og reiknivélar útfæra læknisfræðilegt reiknirit — skammtaútreikning, áhættustig, eGFR — svo reikningurinn sé gerður samkvæmt.

Skipulagshugmyndin fyrir gæði eru „fimm réttin“ í ákvörðunarstuðningi: að afhenda réttar upplýsingar, til réttrar manneskju, á réttu sniði, gegnum rétta rás, á réttum tíma í vinnuflæðinu. Regla getur verið klínískt rétt og samt brugðist öllum þessum: nákvæmar upplýsingar gefnar röngu hlutverki, sem hörð stöðvun þegar óvirk sýning dygði, grafnar í skjá sem enginn les, mínútum eftir að ákvörðunin var þegar tekin. Flestar bilanir ákvörðunarstuðnings eru ekki bilanir læknisfræðiþekkingar; þær eru bilanir eins eða fleiri réttinna fimm.

Ríkjandi bilunarháttur hefur eigið nafn. Viðvörunarþreyta (einnig kölluð alert fatigue) er ónæmingin sem sest að þegar klínískir starfsmenn mæta svo mörgum viðvörunum að þeir hætta að veita þeim athygli, og hnekkja þeim mikilvægu jafnt og léttvægu. Þar sem flestum viðvörunum í dæmigerðu kerfi er hnekkt er hnekkjahlutfallið lífsmark um heilsu ákvörðunarstuðnings: hátt þýðir að kerfið er að þjálfa notendur sína til að hunsa það. Lækningin er ekki fleiri viðvaranir heldur færri, skarpari, betur markaðar.

Tvö hugtök ráða hversu vel ákvörðunarstuðningur lendir. Ákvörðunarstuðningur lifir inni í rafrænu heilsuskránni (EHR, kölluð rafræn sjúkraskrá eða EPR í NHS) og oft inni í tölvuvæddri pöntun lækna (CPOE), svo hann heppnast eða mistekst sem hluti víðara félagstæknikerfis — samverkandi vefs fólks, verkefna, tækni og skipulagsheildar. Regla sem hunsar raunverulegt vinnuflæði, þótt rökfræði hennar sé traust, verður núningur til að vinna í kringum. Og innihaldið sjálft er þekkingareign: reglurnar kóða sönnunargagnagrunnaða læknisfræði og læknisfræðilegar leiðbeiningar, sem breytast með tímanum, svo ákvörðunarstuðningur verður að vera skrifaður, yfirfarinn, útgáfumerktur og afnuminn eins og hvert annað safn klínískrar þekkingar (sjá Viðfangsefni 10.3 — Þekkingarstjórnun og skjölun).

Heilbrigðisupplýsingafræði — og klínískur undirflokkur hennar, klínísk upplýsingafræði — er fræðigreinin sem rannsakar og beitir upplýsingum og tækni á heilbrigðisþjónustu. Í Bretlandi varð þetta fagvætt gegnum Faculty of Clinical Informatics og hlutverk eins og Chief Clinical Information Officer (CCIO) og Chief Nursing Information Officer (CNIO). Sögulega var mikið af reglurökfræði sett fram í Arden-setningafræði, staðli til að tákna miðlanlega læknisfræðilega þekkingu sem Medical Logic Modules; í dag stefna staðlar eins og HL7 CDS Hooks og FHIR-byggð Clinical Reasoning að því að gera ákvörðunarstuðning miðlanlegan milli kerfa (sjá Viðfangsefni 4.3 — Samvirkni og gagnastaðlar). Að lokum, taktu eftir mörkum þessa viðfangsefnis: það á reglu- og þekkingarbyggðan stuðning og upplýsingafræðistéttina. Tölfræðilegar og vélnáms aðferðir — þar með talin tölvustudd greining og hugbúnaður sem lækningatæki — eru stýrð sem gervigreind (sjá Viðfangsefni 8.4 — Stjórnarhættir gervigreindar og nýrrar tækni).

Bestu starfsvenjur#

1. Hannaðu að réttunum fimm, og meðhöndlaðu viðvörunina sem neyðarúrræði. Áður en þú smíðar nokkra reglu, spyrðu hvaða rétt af fimm hún þjónar og hvort truflun sé í raun rétta tækið. Veldu frekar að gera örugga leiðina að auðveldu leiðinni — skynsaman sjálfgefinn skammt, forútfyllt pöntunarsett, snið sem byggir upp góða skráningu — fram yfir viðvörun sem refsar óöruggri leið eftirá. Truflandi viðvörun er dýrasta form ákvörðunarstuðnings því hún eyðir skarðasta auðlind byggingarinnar: klínískri athygli. Taktu hana frá fyrir hættur sem eru alvarlegar, framkvæmanlegar og nógu sértækar til að réttlæta að stöðva annasaman klínískan starfsmann.

2. Stýrðu ákvörðunarstuðningsefni sem klínískri þekkingareign með líftíma. Sérhver regla, pöntunarsett og snið þarfnast nafngreinds klínísks eiganda, sönnunargagnagrunns, yfirferðardagsetningar, útgáfusögu og skilgreindrar afnámsleiðar. Settu á fót klínískan efnisstjórnarháttahóp — klíníska starfsmenn, lyfjafræðinga, upplýsingafræðinga og klínískan öryggisfulltrúa — sem heimilar hvað fer í loftið, yfirferð það samkvæmt áætlun og afnemur það sem sönnunargögnin hafa farið fram úr. Án þessa safnast efni upp: reglur fjölga sér, mótmæla hver annarri og lifa lengur en leiðbeiningarnar sem þær voru byggðar á, og enginn er nógu viss til að slökkva á nokkurri þeirra.

3. Mældu hnekkjahlutföll og eltu hávaðann. Gagnlegasta einstaka merkið um heilsu ákvörðunarstuðnings er hversu oft klínískir starfsmenn hnekkja hverri viðvörun, sundurliðað eftir reglu, sérgrein og hlutverki. Regla sem er hnekkt næstum í hvert skipti sem hún kviknar verndar engan — hún þjálfar notendur til að hunsa allt kerfið, þar með talið viðvaranirnar sem skipta máli. Yfirfarðu verstu brotamennina reglulega og bregstu við: afnemdu þá, þrengdu kveikjuviðmið þeirra, lækkaðu þá úr truflandi í óvirka eða lagaðu undirliggjandi gagnavandamálið sem lætur þá kvikna að óþörfu. Að stilla niður hávaða er jafn mikið öryggisstarfsemi og að bæta við nýrri reglu.

4. Lagskiptu viðvaranir eftir alvarleika og gerðu truflunina hlutfallslega. Ekki sérhver viðvörun á skilið að stöðva heiminn. Hannaðu vísvitandi stigveldi — raunverulega harða stöðvun fyrir sjaldgæfu, skelfilegu hættuna; truflandi en hnekkjanlega viðvörun fyrir alvarlegar áhættur; og óvirkar, ekki-lokandi upplýsingar fyrir hið eingöngu gagnlega. Samræmdu núning klínísku hagsmununum, og krefstu ástæðu fyrir hnekkingu aðeins fyrir viðvaranir nógu alvarlegar til að réttlæta aukahandtakið. Þegar allt er áríðandi er ekkert áríðandi, og raunverulega hættulega viðvörunin drukknar í hinu léttvæga.

5. Byggðu ákvörðunarstuðning inn í raunverulegt vinnuflæði, ekki ofan á það. Regla sem er klínískt fullkomin en berst á röngu skrefi, í röngum skjá, fyrir rangt hlutverk verður unnin í kringum eða hunsuð (sjá Viðfangsefni 8.3 — Atferlisvísindi og upptaka). Hannaðu með klínísku starfsmönnunum sem munu nota hana — fylgstu með raunverulega verkinu, kortleggðu hvar ákvörðunin er í raun tekin og settu stuðninginn þar. Prófaðu hana í raunhæfu umhverfi fyrir opnun og horfðu á hvað fólk gerir, því bilið milli hannaða vinnuflæðisins og lifaða er þar sem ákvörðunarstuðningur bregst hljóðlega.

6. Haltu manneskju fast í lykkjunni og varðveittu klíníska dómgreind. Ákvörðunarstuðningur ráðleggur; klínískur starfsmaður ákveður og er áfram ábyrgur. Hannaðu svo hnekking sé möguleg, fljótleg og, þar sem það skiptir máli, skráð með ástæðu — bæði til að virða faglega dómgreind og til að mynda gögnin sem bæta regluna. Varastu sjálfvirknihlutdrægni, tilhneiginguna að treysta of mikið ábendingu vélarinnar: greiningarábending sem festir klínískan starfsmann á röngu svari getur verið jafn skaðleg og engin ábending. Markmiðið er að auka sérfræðiþekkingu, aldrei að afkunnáttuvæða eða hljóðlega gera ráð fyrir ábyrgð sem kerfið var aldrei smíðað til að bera.

7. Rektu ákvörðunarstuðning undir klínískri öryggisstjórnun og upplýsingafræðistéttinni. Meðhöndlaðu hverja nýja reglu og hverja breytingu sem klínískt öryggismál undir NHS-stöðlunum DCB0129 (framleiðandi) og DCB0160 (innleiðandi), með klínískum öryggisfulltrúa sem undirritar hættugreininguna (sjá Viðfangsefni 1.6 — Klínískt öryggi og áhættustýring). Gefðu verkinu faglegt eignarhald: CCIO eða CNIO ábyrgan fyrir klínísku efni, upplýsingafræðiþjálfaða klíníska starfsmenn sem skrifa það og leið fyrir frontlínustarfsfólk til að tilkynna viðvörun sem er röng, vantandi eða skaðleg. Ákvörðunarstuðningur án nafngreinds klínísks eiganda er munaðarlaust öryggiskerfi sem bíður þess að bila.

8. Metðu árangur gegn niðurstöðum, og vertu heiðarlegur þegar það virkar ekki. Tilgangur reglu er að breyta ákvörðun til hins betra, svo mældu hvort hún gerir það — ávísun sem varð öruggari, próf sem hætti að vera ofpantað, leið sem sjúklingar kláruðu í raun — ekki bara að viðvörunin kviknaði (sjá Viðfangsefni 8.6 — Rannsóknir og mat í raunheimi). Fylgstu með ófyrirséðum afleiðingum: viðvörunum sem færa vinnu til annars hlutverks, krókaleiðum sem skapa nýjar hættur eða „réttum“ ábendingum sem bæta við tíma án þess að breyta niðurstöðum. Þar sem sönnunargögn segja að regla bæti við núningi án ávinnings, afnemdu hana. Hófsemi — að slökkva á hlutum — er þroskuð mynd ákvörðunarstuðnings, ekki hörfun frá honum.

Spurningar til að ræða með teyminu#

1. Hverjar af viðvörunum okkar eru í raun að vernda sjúklinga, og hverjar eru bara að þjálfa klíníska starfsmenn okkar til að smella „hnekkja“? Þetta skiptir máli því ákvörðunarstuðningskerfi er aðeins jafn treyst og verstu viðvaranir þess: handfylli hávaðasamra, nánast gagnslausra viðvarana kennir klínískum starfsmönnum að afskrifa allt ósjálfrátt, svo daginn sem raunveruleg hætta kviknar er henni hnekkt með hinum. Dragið fram raunveruleg hnekkjahlutföll eftir reglu og hlutverki, og verið heiðarleg um hvað 95% hnekkjahlutfall er að segja ykkur — ekki að klínískir starfsmenn séu kærulausir, heldur að reglan er röng fyrir vinnuflæðið. Þrætið um erfiðari málamiðlunina: sérhver viðvörun sem þið afnemið fjarlægir fræðilegt öryggisnet, og einhver mun spyrja „hvað ef eina tilfellið sem við missum er það sem við slökktum á?“ Gott, heiðarlegt svar stendur gegn þeirri rammun, viðurkennir að hunsuð viðvörun verndar engan, og skuldbindur sig til að stilla eignina niður virkt — afnema, þrengja eða lækka hávaðasömustu reglurnar — frekar en aðeins að bæta alltaf við nýjum. Það nefnir líka hver hefur umboð til að slökkva á reglu, því ef svarið er „enginn þorir“ mun kerfið aðeins verða hávaðasamara.

2. Hver á ákvörðunarstuðningsefni okkar sem klíníska þekkingu – og myndum við vita ef regla byggði á leiðbeiningum sem breyttust fyrir tveimur árum? Ákvörðunarstuðningsreglur kóða klínísk sönnunargögn og leiðbeiningar sem þróast áfram, en í mörgum skipulagsheildum var efnið stillt einu sinni við opnun af birgi og hefur aldrei verið kerfisbundið yfirfarið síðan. Ræðið hvort sérhver regla, pöntunarsett og snið hafi nafngreindan klínískan eiganda, sönnunargagnagrunn, yfirferðardagsetningu og útgáfusögu, eða hvort stórir hlutar eignarinnar séu í raun eigandalausir og óendurskoðaðir. Dragið fram spennuna milli fyrirhafnar réttrar efnisstjórnarhátta og hraðans sem leiðbeiningar breytast á: enginn hefur tíma til að yfirfara þúsundir reglna, svo áhættan er að yfirferð gerist fyrir engar. Íhugið áþreifanlegu bilunina — skammtamörk eða milliverkunarreglu sem endurspeglar úreltar leiðbeiningar, hljóðlega ranga yfir hvert samskipti sem hún snertir. Gott svar kemur á fót föstum klínískum efnisstjórnarháttahópi með raunverulegt vald, áhættubyggðri yfirferðaráætlun sem forgangsraðar mesta-skaða efni og skýrri afnámsleið, og viðurkennir hreinskilið hvar svarið er í dag „við vitum ekki hvenær þetta var síðast athugað“.

3. Hvernig smíðum við og metum ákvörðunarstuðning svo hann passi hvernig klínískir starfsmenn vinna í raun – og hvernig myndum við vita ef hann gerði hlutina verri? Regla getur verið læknisfræðilega óaðfinnanleg og samt brugðist því hún berst á röngu augnabliki, truflar rangt hlutverk eða ýtir vinnu á einhvern niðurstreymis sem aldrei bað um hana. Ræðið hvort ákvörðunarstuðningur ykkar er hannaður með frontlínu-klínískum starfsmönnum sem fylgjast með raunverulegu vinnuflæði, eða stilltur af fólki sem les forskrift og hefur aldrei horft á verkið unnið. Þrætið um hvað „árangur“ merkir: skotatalningar og smellihlutföll eru auðveld að safna en segja ykkur nánast ekkert, meðan breyttar niðurstöður og forðaður skaði eru það sem skiptir máli og eru langtum erfiðari að mæla (sjá Viðfangsefni 8.6 — Rannsóknir og mat í raunheimi). Dragið fram ófyrirséðu afleiðingarnar sem þið gætuð verið blind á — krókaleiðir sem skapa nýjar hættur, sjálfvirknihlutdrægni sem festir klínískan starfsmann á rangri ábendingu eða tíma bætt við án ávinnings. Gott svar meðhöndlar sérhverja verulega reglu sem breytingu til að meta, ekki rofa til að velta, paraðar megindlegum merkjum við að horfa á raunverulega notendur og er fúst til að komast að þeirri niðurstöðu að velviljuð regla ætti að fjarlægjast.

4. Þegar við breytum ákvörðunarstuðningsreglu, meðhöndlum við það sem klíníska öryggisbreytingu með hættugreiningu – eða sem venjulega stillingarbreytingu? Ein reglubreyting dreifist samstundis til þúsunda klínískra starfsmanna og milljóna samskipta, svo munurinn á þessum tveimur rammunum er munurinn á stýrðri klínískri eign og óstýrðri. Ræðið heiðarlega hvort sérhver marktæk breyting rennur í dag gegnum klínískt öryggismál undir DCB0129 og DCB0160, með klínískum öryggisfulltrúa sem undirritar hættugreininguna, eða hvort breytingar eru gerðar í stillingarskjá af fólki sem lítur þær aldrei sem öryggiskritískar (sjá Viðfangsefni 1.6 — Klínískt öryggi og áhættustýring). Dragið fram spennuna: rétt öryggismat bætir við núningi og hægir á afhendingu, og undir þrýstingi er það fyrsta sem er sleppt fyrir „augljósu“ lagfæringuna. Samt er hættulega jaðartilfellið — milliverkunin sem lagfæringin afhjúpar hljóðlega, skammtamörkin sem „litla“ breytingin fjarlægir hljóðlega — einmitt það sem hættugreiningin er til að grípa. Gott svar nefnir hver er ábyrgur þegar regla veldur skaða, krefst þess að jafnvel lítt útlítandi breytingar beri hlutfallslegt öryggismat og getur sýnt endurskoðunarslóðina sem sannar það, frekar en að uppgötva eftir atvik að enginn skráði hvers vegna breytingin var gerð.

5. Virkar ákvörðunarstuðningur okkar jafn vel fyrir sérhvern sjúklingahóp – eða höfum við flutt inn hlutdrægni sem við sjáum ekki? Ákvörðunarstuðningsrökfræði kóðar þröskulda, áhættustig og leiðaforsendur sem voru oft leiddar af tilteknum þýðum, og regla sem er traust „að meðaltali“ getur verið kerfisbundið röng fyrir hópa sem eru undirfulltrúaðir í sönnunargögnunum sem hún hvílir á. Ræðið hvar reglur ykkar fela í sér breytur — þjóðernisleiðréttar útreikninga, aldurs- eða kynskörð, forsendur um hver kemur fram á hvaða hátt — og hvort nokkur hefur athugað hvernig þær standa sig yfir fólkið sem þið þjónið í raun. Dragið fram erfiðari spennuna: að fjarlægja klínískt réttmæta leiðréttingu getur skaðað jafn mikið og að halda hlutdrægri, svo þetta snýst ekki um að rífa út hverja lýðfræðilega breytu heldur um að vita hverjar eru sönnunargagnagrunnaðar og hverjar eru erfðar venjur. Íhugið jafnræðisskylduna sem landsstofnun eða pantandi aðili mun búast við að þið uppfyllið, og gagnsæisspurninguna um hvort rökfræðin og uppruni hennar gæti staðist skoðun ef hún væri birt. Gott svar skuldbindur sig til að endurskoða mikilvægar reglur fyrir mismunaráhrif, meðhöndlar uppruna og útskýranleika sem fyrsta flokks kröfur og er heiðarlegt um að fyrir mikið af eigninni er núverandi svar „við höfum aldrei litið á það“.

6. Hvar drögum við línuna milli þess að styðja dómgreind klínísks starfsmanns og að koma í hennar stað hljóðlega – og erum við að ala á sjálfvirknihlutdrægni? Ákvörðunarstuðningur er ætlaður til að auka sérfræðiþekkingu, en kerfi sem gerir ábendingu vélarinnar að leið minnstu mótstöðu getur fest klíníska starfsmenn á röngu svari og, með tímanum, rýrt einmitt dómgreindina sem það gerir ráð fyrir að þeir hafi enn. Ræðið hvort hönnun ykkar heldur hnekkingu ósvikið auðveldri og lögmætri, eða hvort núningurinn, sjálfgefin gildi og rammun ýta klínískum starfsmönnum til að samþykkja ábendingar sem þeir hafa hætt að skoða gagnrýnið. Þrætið um afkunnáttuvæðingarhættuna hreinskilið: ef nemar læra læknisfræði gegnum kerfi sem stingur alltaf upp á næsta skrefi, hvað gerist daginn sem kerfið hefur rangt fyrir sér, eða er ótiltækt? Vegið þetta gegn jafnri hættu viðvörunarþreytu í hinum endanum — markmiðið er kvarðað traust, ekki almenn fylgni eða almenn mótstaða. Gott svar varðveitir marktæka mannlega ábyrgð með hönnun, fylgist með einkennandi merkjum ofurtrausts eins og næstum-algerri samþykkt á greiningarábendingu og er skýrt um að kerfið ráðleggur meðan klínískur starfsmaður ákveður og er áfram ábyrgur.

Í reynd: dæmi úr heilbrigðis- og velferðarþjónustu#

Kingsmere NHS Foundation Trust, hluti af Riverdale and Vale samþætta umönnunarkerfinu, fór í loftið með nýrri rafrænni sjúkraskrá fyrir tveimur árum. Klíníska efnið kom að mestu úr sjálfgefnu safni birgisins, lítillega staðfært meðan á flýtiinnleiðingu stóð. Í ár kvarta klínískir starfsmenn hátt: kerfið er „allt sprettigluggar“, unglæknar lýsa því að smella gegnum viðvaranir án þess að lesa þær og lyfjafræðingur hefur vakið öryggisáhyggjur eftir að alvarlegri milliverkunarviðvörun var hnekkt í klasa tilfella — því hún leit nákvæmlega út eins og tugir léttvægu sem kvikna á hverri vakt.

Yfirmaður klínískra upplýsinga samsteypunnar pantar yfirferð ákvörðunarstuðnings. Upplýsingafræðiteymið dregur út hnekkjagögn og finnur að fáar reglur skýra yfirgnæfandi meirihluta viðvarana, og að nokkrar kvikna á nánast hverri ávísun með hnekkjahlutfalli yfir 90%. Ein tvítekningarmeðferðarregla kviknar á lögmætum samsetningum; skammtastillingarviðvörun vegna nýrna kviknar á úreltum kreatínínniðurstöðum vegna gagnatímasetningarvanda, ekki raunverulegrar hættu. Á meðan er ósvikið hættulega milliverkunarviðvörunin grafin, sjónrænt eins og hávaðinn, án kröfu um að skrá ástæðu fyrir hnekkingu hennar.

Klínískur efnisstjórnarháttahópur er settur á fót, undir formennsku CCIO með klínískum öryggisfulltrúa, lyfjafræðingum, æðri hjúkrunarfræðingum og gagnagreinanda. Þau bregðast við á sönnunargögnum frekar en að bæta við fleiri reglum. Nýrnaskammtareglan er löguð við upptök með því að leysa gagnatímasetningarvandann. Tvítekningarmeðferðarreglan er þrengd svo hún kvikni ekki á lögmætum pörum. Lagskipt alvarleikakerfi er kynnt: alvarlega milliverkunin verður sérstök, erfiðari-að-afskrifa viðvörun sem krefst skjalfestrar ástæðu, meðan langur hali lítils virðis viðvarana er lækkaður í óvirkar upplýsingar eða afnuminn alveg. Sérhver breyting fer gegnum DCB0160 klínískt öryggismat.

Sex mánuðum síðar hefur heildarviðvörunarmagn fallið verulega meðan hnekkjahlutfall á eftirstandandi háalvarleika viðvörunum hefur lækkað, því klínískir starfsmenn treysta nú að viðvörun sem stöðvar þá merki eitthvað. Stjórnarháttahópurinn hefur sett yfirferðardagsetningar á hverja eftirlifandi reglu, úthlutað hverri klínískum eiganda og byrjað að meta hvort pöntunarsettin breyttu í raun ávísun til hins betra. Vinnan bætti við engri dramatískri nýrri getu — hún slökkti aðallega á hlutum og stillti niður — en hún breytti eigandalausri, vantreystri hrúgu sprettiglugga í stýrt, treyst klínískt öryggiskerfi.

Geirasjónarhorn#

Sprotafyrirtæki#

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki sem fellir inn ákvörðunarstuðning — flokkunartól, áhættureiknivél, ávísunarstuðningseiningu — er yfirleitt framleiðandamegin við línuna og verður að meðhöndla reglur sínar sem stýrða klíníska þekkingu frá byrjun. Jafnvel „einföld“ reiknivél sem mælir með aðgerð getur verið hugbúnaður sem lækningatæki, sem dregur hana inn í MHRA-reglugerð og krefst klínísks öryggismáls undir DCB0129 (sjá Viðfangsefni 1.5 — Reglugerða- og reglufylgnilandslag). Freistingin er að senda snjalla rökfræði hratt; agi er að skjalfesta sönnunargagnagrunninn, útgáfumerkja efnið og hanna fyrir mjúka hnekkingu og mannlegt eftirlit áður en fyrsti klíníski starfsmaðurinn reiðir sig á það. Trúverðugleiki sprotafyrirtækis hjá NHS-kaupanda hvílir jafn mikið á því hvernig það stýrir og uppfærir klínískt efni sitt og á snilld reikniritsins.

Lítil fyrirtæki#

Rótgróinn lítill veitandi — heimilislæknastofa, samfélagsapótek, hjúkrunarheimili eða stakstaða stofa — neytir aðallega ákvörðunarstuðnings innbyggðs í klínískt kerfi birgis frekar en að skrifa hann, en ber sömu skyldu til að nota hann öruggt og halda klínískri dómgreind í lykkjunni. Með litla eða enga sérstaka upplýsingafræðigetu eru hagnýtu forgangsatriðin þröng en raunveruleg: vittu hvaða viðvaranir kerfið þitt er að kveikja og slökktu á eða stilltu staðbundnu þær sem hafa orðið hávaði, haltu lyfja- og leiðbeiningaefni uppfærðu frekar en frystu við uppsetningu og tryggðu að einhver — jafnvel hlutastarfs klínískur leiðtogi — eigi öryggi hvers staðbundins sérsniðs. Stenstu freistinguna að slökkva á viðvörunum í heilu lagi bara því þær eru pirrandi, þar sem það verslar ama fyrir hættu. Þar sem sjálfgefnar reglur birgis eru augljóslega rangar fyrir sjúklinga þína, taktu það upp við birginn og skráðu áhyggjurnar, því þú reiðir þig á stjórnarhætti hans í stað innanhúss. Jafnræðis- og uppruna-spurningarnar gilda enn, jafnvel þótt að svara þeim þýði að spyrja birginn betri spurninga frekar en að endurskoða kóða sjálfur.

Stórfyrirtæki#

Stór NHS-sjúkrahússamsteypa eða sjúkrahúshópur erfir yfirleitt þúsundir reglna frá sjálfgefnu safni EHR-birgis, og miðlæg áskorun hennar eru stjórnarhættir í stórum stíl frekar en að skrifa frá grunni. Raunsæja markmiðið er fast klínískt efnisstjórnarháttafall, áreiðanleg hnekkjagreining, lagskipt viðvörunarkerfi og agi til að afnema og stilla frekar en aðeins safna — ekki fullkomlega sérsmíðuð regla fyrir hverja aðstöðu. Felldu ákvörðunarstuðningsbreytingar inn í klíníska breytingastýringu og klínískt öryggisstjórnunarkerfi, með CCIO eða CNIO ábyrgan og upplýsingafræðiþjálfaða klíníska starfsmenn sem vinna verkið (sjá Viðfangsefni 4.6 — Rafrænar sjúkraskrár og klínísk kerfi). Í þessum mæli koma stærstu öryggisávinningarnir frá því að skera niður hávaða og eiga efnið, ekki frá því að bæta við sífellt fleiri viðvörunum.

Hið opinbera#

Landsstofnun — NHS England, MHRA, NICE — mótar ákvörðunarstuðningsumhverfið sem hver veitandi starfar í. Hún getur sniðið og gæðatryggt miðlanlega þekkingu (NICE-leiðbeiningar, BNF og dm+d lyfjagögn), sett klínísku öryggisstaðlana DCB0129 og DCB0160 og gætt samvirknistaðla svo regla skrifuð einu sinni megi vera treyst og endurnotuð frekar en endursmíðuð í hverri samsteypu (sjá Viðfangsefni 9.1 — Samstarf við staðbundin og landsstjórnvöld). Áhrifamáttur hennar er að gera vel stýrðan, sönnunargagnatengdan ákvörðunarstuðning að markaðssjálfgefnu gegnum staðla, innkauparamma og faglega innviði eins og Faculty of Clinical Informatics. Ríkisvaldið ber líka jafnræðis- og gagnsæisskyldurnar: að tryggja að ákvörðunarstuðningsrökfræði kóði ekki hlutdrægni gegn tilteknum hópum og að uppruni hennar sé endurskoðanlegur og opinber.

Algeng mistök#

• Viðvörunarofhleðsla. Að kveikja viðvörun fyrir sérhverja hugsanlega áhættu ónæmir klíníska starfsmenn þar til þeir hnekkja öllu, þar með töldum viðvörununum sem skipta máli. Lagskiptu eftir alvarleika, mældu hnekkjahlutföll og skerðu hávaðann harkalega.
• Eigandalaust, óyfirfarið efni. Reglur stilltar einu sinni við opnun og aldrei heimsóttar aftur reka úr takti við núverandi leiðbeiningar og kóða hljóðlega úrelt sönnunargögn. Gefðu hverri reglu nafngreindan eiganda, sönnunargagnagrunn og yfirferðardagsetningu.
• Sjálfgefin gildi birgis óstillt. Að senda út-úr-kassanum reglusafn birgisins án þess að staðfæra það á vinnuflæði ykkar og lyfjaskrá flytur inn hávaða og forsendur einhvers annars. Yfirfarðu og stilltu fyrir opnun, ekki eftir kvartanir.
• Rökfræði án vinnuflæðis. Klínískt rétt regla sett á röngu skrefi, í röngum skjá eða fyrir rangt hlutverk verður núningur sem klínískir starfsmenn vinna í kringum. Hannaðu og prófaðu með frontlínunotendum í raunverulegu verkefni.
• Skotatölur mistaldar sem árangur. „Viðvörunin kviknaði 10.000 sinnum“ segir ekkert um hvort nokkur ákvörðun batnaði. Metðu gegn breyttum niðurstöðum og forðuðum skaða, og fylgstu með ófyrirséðum afleiðingum.
• Ekkert öryggismál. Að meðhöndla reglubreytingu sem venjulega stillingarbreytingu frekar en klíníska öryggisbreytingu sleppir hættugreiningunni sem grípur hættulega jaðartilfellið. Beindu sérhverri breytingu gegnum DCB0160.
• Sjálfvirknihlutdrægni og afkunnáttuvæðing. Að treysta of mikið ábendingu vélarinnar getur fest klínískan starfsmann á röngu svari eða rýrt dómgreindina sem kerfið gerir ráð fyrir. Haltu marktæku mannlegu eftirliti og hannaðu svo hnekking sé auðveld og lögmæt.

Þroskalíkan#

Gátlisti#

• Sérhver ákvörðunarstuðningsregla, pöntunarsett og snið hefur nafngreindan klínískan eiganda, sönnunargagnagrunn, útgáfusögu og yfirferðardagsetningu.
• Fastur klínískur efnisstjórnarháttahópur heimilar, yfirfer og afnemur efni á áhættubyggðri áætlun.
• Viðvaranir eru lagskiptar eftir alvarleika, með truflun hlutfallslega við klínísku hagsmunina og hörðum stöðvunum frátekin fyrir sjaldgæfa skelfilega hættu.
• Hnekkjahlutföll eru vöktuð eftir reglu, sérgrein og hlutverki, og hávaðasömustu reglurnar eru virkt afnumdar, þrengdar eða lækkaðar.
• Ákvörðunarstuðningur er hannaður og prófaður með frontlínu-klínískum starfsmönnum í raunverulegu vinnuflæði fyrir opnun.
• Sérhver ný regla og breyting rennur gegnum klínískt öryggismál undir DCB0129/DCB0160 með undirskrift klínísks öryggisfulltrúa.
• CCIO, CNIO eða jafngildi er ábyrgur fyrir klínísku efni, studdur af upplýsingafræðiþjálfuðum klínískum starfsmönnum.
• Klínískir starfsmenn geta hnekkt með marktækri vellíðan, og leið er til að tilkynna viðvörun sem er röng, vantandi eða skaðleg.
• Árangur er metinn gegn breyttum ákvörðunum og niðurstöðum, ekki skotatölum, með ófyrirséðar afleiðingar vaktaðar.
• Mörkin við gervigreindar-/vélnámsbyggðan stuðning eru skýr, og allir tölfræðilegir eða lærandi íhlutir eru stýrðir undir stjórnarháttum gervigreindar (sjá Viðfangsefni 8.4).

Helstu heimildir#

• NHS England / NHS Digital — klínískir öryggisstaðlar DCB0129 (framleiðsla heilbrigðisupplýsingatæknikerfa) og DCB0160 (innleiðing heilbrigðisupplýsingatæknikerfa), og leiðbeiningar fyrir klíníska öryggisfulltrúa.
• Faculty of Clinical Informatics — faglegir staðlar og Core Competency Framework fyrir klíníska upplýsingafræðinga; hlutverkalýsingar CCIO og CNIO.
• Osheroff o.fl. — Improving Outcomes with Clinical Decision Support: An Implementation Sourcebook (HIMSS) — uppruni „fimm réttinna“ rammans fyrir CDS.
• NICE — sönnunargögn, leiðbeiningar og Evidence Standards Framework for Digital Health Technologies; NICE-vottuð þekking notuð sem CDS-efni.
• HL7 International — CDS Hooks og FHIR Clinical Reasoning staðlar; Arden-setningafræðin fyrir miðlanlegar Medical Logic Modules.
• Topol Review (Preparing the healthcare workforce to deliver the digital future) — vinnuafl og geta í klínískri upplýsingafræði.
• MHRA — leiðbeiningar um hugbúnað og gervigreind sem lækningatæki, fyrir stuðning sem fer yfir reglugerðarþröskuldinn.

Tilvísanir#

1. Clinical decision support system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_decision_support_system
2. Health informatics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_informatics
3. Alarm fatigue — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alarm_fatigue
4. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
5. Clinical pathway — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_pathway
6. Medical algorithm — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_algorithm
7. Medical guideline — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_guideline
8. Evidence-based medicine — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine
9. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
10. Sociotechnical system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Sociotechnical_system
11. Arden syntax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Arden_syntax
12. Machine learning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Machine_learning
13. Computer-aided diagnosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computer-aided_diagnosis
14. Knowledge management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Knowledge_management
15. NHS England — Clinical Risk Management Standards DCB0129 and DCB0160 — NHS England — https://www.england.nhs.uk/long-read/clinical-risk-management-standards/
16. Faculty of Clinical Informatics — Core Competency Framework and professional standards — FCI — https://facultyofclinicalinformatics.org.uk/
17. National Institute for Health and Care Excellence — Evidence Standards Framework for Digital Health Technologies — NICE — https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/evidence-standards-framework-for-digital-health-technologies
18. Health Level Seven International — CDS Hooks and FHIR Clinical Reasoning — HL7 — https://cds-hooks.hl7.org/
19. Health Education England — The Topol Review: Preparing the healthcare workforce to deliver the digital future — NHS — https://topol.hee.nhs.uk/
20. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency — Software and AI as a Medical Device — GOV.UK — https://www.gov.uk/government/publications/software-and-artificial-intelligence-ai-as-a-medical-device