デジタルヘルスガイド

トピック4.6 — 電子患者記録と臨床システム

電子患者記録は、現代の病院の運用の背骨です。したがって、それをどう選定し、設定し、導入し、最適化し続けるかは、一回限りのIT調達ではなく、臨床安全、職員の生産性、公金に関わる決定であり、10年にわたってケアを形づくります。

医療・ケアにおいてなぜ重要か#

電子患者記録（EPR）は、いまやほとんどの臨床業務が流れる、単一のシステムです。医師と看護師は、患者に何が起きているかを知るためにそれを読み、患者の経過を変える検査と薬を発注し、他の人々が数時間後あるいは数年後に頼ることになる判断を記録します。EPRが優れていれば、安全なことを簡単なことにします。適切な用量、適切なアレルギー警告、結果を必要とする人の目の前に。劣っていれば、臨床家をクリックの山に埋もれさせ、信号をノイズに隠し、誰も意図しなかった形で、臨床の行動を静かに作り変えます。

だからこそ、EPRのプログラムは、運営するほとんどのどの技術プロジェクトとも異なります。それは、すべての臨床家、すべてのシフト、すべての患者に触れ、ケアが提供されるまさにその瞬間に、そうします。設定の不十分なオーダーセットは、用量の誤りを病院全体に広げえますし、失敗した稼働開始は、数か月にわたってあらゆる診察を長引かせえますし、アレルギーや蘇生の状況を落とすデータ移行は、人を死なせかねません。記録は、法的・規制上の成果物でもあります。何が、なぜ行われたかの、医事法上の記述であり、その完全性、可用性、監査可能性は、法定の重みを持ちます（トピック1.6 — 臨床安全とリスクマネジメント、およびトピック1.7 — 情報ガバナンス、データ保護、サイバーセキュリティ参照）。

賭け金は、財務的かつ戦略的でもあります。EPRは、トラストがこれまでに行う最大の単一の投資の一つであり、そのライフサイクルで数千万ポンドに達することも多く、組織を、何年にもわたって、一つのベンダーと一つの働き方に縛りつけます。国のレベルでは、NHS Englandのフロントラインのデジタル化プログラムが、中核のEPRを、あらゆる急性期、コミュニティ、精神保健、救急の提供者への基本的な期待とし、資本の資金をデジタルの成熟度に結びつけました。EPRを正しく行うことは、いまや、運用モデルを正しく行うことと切り離せません（トピック1.1 — 運用モデル参照）。誤れば、公金を浪費し、臨床家を疲弊させ、組織を何年も後退させかねません。

中核概念#

電子健康記録（EHR）は、患者の健康情報の体系化されたデジタルの集合です。英国の実践では、ほぼ同義の電子患者記録（EPR）は、通常、提供者組織の中核の臨床システム、つまり臨床家がケアの現場で使う記録とツールを指します。その周囲には、歴史的に病院情報システム（HIS）と呼ばれてきた、臨床システムのファミリーがあります。入院、退院、転院、外来の予約を追跡する患者管理システム（PAS）、臨床文書、結果の報告、そして手術室、産科、救急、集中治療のための専門システムです。

コンピューター化された医師のオーダー入力（CPOE、オーダーコミュニケーション、または「オーダーコムズ」とも呼ばれます）は、検査、薬、紹介といった臨床オーダーを、発注する臨床家が直接電子的に入力するもので、紙と電話に取って代わります。EPRの安全上の価値の多くが実現するのはここです。オーダーがチェックされ、オーダーセットに標準化され、自動で経路づけられるからです。CPOEは、電子処方と、ワークフロー内でアラートとガイダンスを表示する臨床意思決定支援と密接に結合しています（トピック4.7 — 臨床意思決定支援と臨床情報学、およびトピック4.8 — 電子処方と医薬品管理で扱います）。

二つの設計上の選択が、EPRのプログラムを定義します。一つ目は設定かカスタマイズかです。設定は、ベンダーがサポートする梃子（画面、オーダーセット、ロール、ルールの構築）を使ってプロダクトを調整し、サポートされるアップグレードの経路の内側にとどまります。対してカスタマイズは、ベンダーが意図しなかった特注のコードや構造を書くもので、強力ですが、アップグレードのたびに、保守と安全の負債になります。二つ目は導入の形です。ビッグバン導入（直接切り替えで、組織全体が一つの日付で切り替わる）か、拠点や機能を順に稼働させる、段階的またはモジュール式の展開か。それぞれの形は、リスクの集中と、連携の複雑さおよび「ビッグバン疲れ」とのトレードオフです。

プログラムは、技術者と同じくらい臨床家によって導かれます。最高医療情報責任者（CMIO、英国では通常、最高臨床情報責任者、CCIO）と最高看護情報責任者（CNIO）は、システムの臨床設計、安全、採用を所有する上級の臨床家で、第一線とビルドの間の橋渡し役です。その学問領域は医療情報学で、臨床情報の管理と利用を改善するために、情報科学とコンピューター科学を応用します。

いくつかのシステムレベルの概念が繰り返し現れます。データ移行は、過去の記録をレガシーシステムから新しいEPRへ、一度限りで移すことで、技術的には定型的ですが、臨床的には危うい作業です。連携エンジン（インターフェースエンジン）は、Health Level Seven（HL7）やFHIRなどの標準を使って、システム間でメッセージを経路づけます（トピック4.3 — 相互運用性とデータ標準参照）。医療情報交換または共有ケア記録は、地域の組織が互いの記録を読めるようにします。そして、記録は安全上重要であるため、ダウンタイム手順、つまりEPRが利用できないときの事業継続計画は、後付けではなく、システムの中核の一部です（トピック3.9 — 事業継続と災害復旧参照）。デジタルの成熟度は、一般に、Healthcare Information and Management Systems Society（HIMSS）のElectronic Medical Record Adoption Model（EMRAM）、つまり臨床システムの能力の0〜7の尺度で、ベンチマークされます。

ベストプラクティス#

  1. 臨床のリーダーシップを、相談先ではなく、プログラムの背骨にする。 EPRは、臨床家がそれを自分のものとするかどうかで、成功も失敗もします。本物の権限と確保された時間を持つCCIOとCNIOを任命して十分な資源を与え、あらゆる専門科と病棟に、臨床の「デジタルチャンピオン」のネットワークを築き、臨床設計のリーダーシップに、ビルドと設定についての本物の意思決定権を与えます。失敗するパターンは、時折のワークショップで臨床家に「関与してもらう」、技術主導のプログラムです。うまくいくパターンは、現役の臨床家を、毎シフト使うシステムの共著者として扱います。

  2. サポートされるプロダクトに設定し、カスタマイズは目を見開いて行う。 特注のカスタマイズはどれも、アップグレードのたびに返済する負債であり、誰も再テストしない、隠れた臨床安全の面です。ベンダーのサポートされるモデルの範囲内での設定を既定とし、安全なところでは、プロダクトのテスト済みの内容とオーダーセットを採用し、本物のカスタマイズは、臨床上または法定のニーズが他の方法では満たせない、ごく少数の場所に限ります。そのそれぞれを、文書化し、リスク評価し、所有してください。古いシステムを新しいシステムの中に作り直したい衝動に抵抗します。「紙の様式のように動かせ」は、組織が、現代的なEPRに対価を払いながら、レガシーの問題を引き継ぐ方法です。

  3. 導入の形を意図して選び、どちらを選んでもリスクを下げる。 ビッグバンは、リスクを一つの日付に集中させますが、二つのシステムを並行して動かし連携させる苦痛とコストを避けます。段階的またはモジュール式の展開は、リスクを分散して学習を可能にしますが、インターフェース、並行稼働、変化の疲れを増やします。リスク選好、連携の複雑さ、組織が一度に吸収できる臨床の混乱の大きさに基づいて決めてください（トピック8.0 — イノベーションの段階的導入参照）。どちらを選んでも、切り替えに不釣り合いなほど投資します。予行された試行、コマンドセンター、最初の数週間の大規模な現場巡回の支援、明確で訓練されたロールバックの態勢。

  4. データ移行を、データの配管の作業ではなく、臨床安全の演習として扱う。 どの履歴を新しい記録に移し、それが正しく届いたかを検証するかを決めることは、移行が、落ちたアレルギー、合わない識別子、切り詰められた投薬歴を通じて、患者を傷つける場所です。何が自動で移行され、何が要約され、何がレガシーシステムの読み取り専用のアーカイブに残され、臨床家がそこへどうたどり着くかを明示的に合意し、稼働前に、臨床の承認を伴って、移行したデータを照合し検証します。ロードがエラーなく走ったからといって、項目がきれいに対応づけられたと決して想定しないでください。技術的に成功した移行も、臨床的には誤っていることがあります（トピック4.9 — データ品質とマスターデータ管理参照）。

  5. 生産性の落ち込みを計画し、その後の最適化に資金を割り当てる。 ほぼあらゆるEPRの稼働開始の後には、職員がシステムを学ぶあいだ、スループットが低下する期間が続き、そうでないふりをする組織は、安全と士気の両方を損ないます。稼働前後の待機的な診療を意図的に減らし、研修の時間を守り、落ち込みが危機ではなく計画された出来事になるよう、取締役会と現実的な回復の軌道を設定します（トピック8.1 — チェンジマネジメント参照）。決定的に重要なのは、その後の継続的な最適化に予算と人員を割り当てることです。EPRの価値は、稼働後の数年間に、ワークフロー、オーダーセット、アラートの反復的な調整を通じて実現するのであり、それはプロダクトの規律であって、切り替えで終わるプロジェクトではありません（トピック5.0 — プロダクト主導の仕事参照）。

  6. オーダーセット、アラート、ワークフローを、負担を減らすよう設計し、継続的に統治する。 臨床のビルドは、EPRが認知負荷を減らすか増やすかの分かれ目です。オーダーセットを優れたエビデンスの周りに標準化し、意思決定支援のアラートを、価値の低いポップアップに溺れず、重要な少数のものを臨床家が見られるよう調整し、文書化の負担を、第一級の成果として測定します。時間をかけてビルドを所有し、アラートの発火率とオーバーライド率をレビューし、もうその場所に値しない内容を廃止する、常設の臨床情報学ガバナンスグループを設けます（トピック4.7 — 臨床意思決定支援と臨床情報学参照）。

  7. ダウンタイムと事業継続を、最初から記録に組み込む。 EPRは、いつか、失敗したアップグレード、ネットワークの停止、ランサムウェア攻撃のために、利用できなくなります。その間、紙で機能できない病院は、起きるのを待っている患者安全インシデントです。停止中に、記録の最近のコピーへの読み取り専用のアクセスを提供し、予行された紙ベースの臨床ワークフローを維持し、職員が圧力の下で即興にならないよう、計画されたものと計画外のものの両方のダウンタイムを練習します。臨床記録の、復旧時間と復旧時点の目標を明示的に合意し、復旧後に紙の記録をシステムに戻す照合をテストします（トピック3.9 — 事業継続と災害復旧参照）。

  8. 便益を意図して実現し、約束した成果を測定する。 EPRのビジネスケースは、安全、品質、効率の便益の上に成り立っており、それは自動的には現れません。そのために設計し、所有し、追跡しなければなりません。稼働前に指標のベースラインを取り、各便益を名前のある所有者とワークフローの変更に結びつけ、切り替えで勝利を宣言するのではなく、定められた間隔で、ケースに対する実現度をレビューします（トピック6.2 — 便益実現と価値マネジメント参照）。内部の逸話だけでなく、取締役会に、外部の比較可能な進捗の尺度を与えるため、HIMSS EMRAMのような認められた成熟度のベンチマークを使います。

  9. 収斂と相互運用性を、トラストのプログラムとしてだけでなく、システムとして管理する。 統合ケアシステム（ICS）全体にわたって、戦略的な引力は、EPRのインスタンスを減らし、共有ケア記録に向かいます。患者の情報が、組織の間を彼らについていくようにするためです。共通のEPRへの収斂は、コストを削減し、患者の流れを滑らかにしえますが、リスクを集中させ、ローカルの統制を薄めるため、異なるシステム間の強い相互運用性と比較考量します（トピック4.3 — 相互運用性とデータ標準参照）。形がどうであれ、ベンダーロックインを限定するために、オープン標準と現実的な出口戦略を主張します。データを取り出せないEPRは、あなたを所有するEPRだからです（トピック6.3 — 調達と商務参照）。

チームで話し合うための問い#

  1. 私たちのEPRの臨床設計を実際に所有しているのは誰か。そして、第一線が受け入れる難しい判断を下す、権限、時間、信頼性を持っているか。 これが重要なのは、EPRの成功の単独で最も強い予測因子が、本物の臨床の所有であり、単独で最も多い失敗が、技術的には有能だが臨床的には空洞なプログラムだからです。CCIOとCNIOが、確保された枠、本物の予算、意思決定権を持っているのか、デリバリーのスケジュールとベンダーの既定に覆される、尊敬される飾りなのかを議論してください。臨床上のばらつきと標準化の間の緊張を表に出します。すべての専門科が自分のビルドを望みますが、千のローカルなバリエーションは、保守できず安全でなくなります。紛争が今日実際にどう解決されているかを考えます。臨床のコンセンサスか、最も声の大きい人か、スケジュールを握る人か。第一線のチャンピオンが、あらゆる領域に存在するのか、書類上だけなのかを見ます。良く誠実な答えは、説明責任を負う臨床の所有者を挙げ、現在、権限が薄すぎるところを認め、臨床設計の判断が、臨床家によって下され、定着する、ガバナンスの経路を説明します。

  2. 生産性の落ち込みは、実際にいくらかかるか。そして、取締役会は目を見開いてそれに同意しているか。 ほぼあらゆる稼働開始は、組織を速くする前に遅くしますが、ビジネスケースと取締役会は、日常的に滑らかな曲線を想定し、プログラムが正常に振る舞っているまさにそのときに、失敗と判断されるよう仕向けます。稼働の前後で、待機的な診療をどこまで意図的に減らすか、専門科の組み合わせに対して回復に現実的にどれだけかかるか、その期間の待機時間について、規制当局と患者に何と伝えるかを話し合います。手厚い先行支援を伴う、より短く鋭い落ち込みと、より穏やかで長い落ち込みのトレードオフ、そしてそれぞれの運用上・財務上のリスクを誰が負うかを比較考量します。研修の時間が本当に守られているのか、勤務表が厳しいとき最初に犠牲にされるのかを探ります。落ち込みが、計画より深い、あるいは長いことを示す先行指標は何で、そのときの対応は何かを考えます。良い答えは、回復の軌道を伴う、計画され、資金の裏づけがあり、取締役会に支持された落ち込みを述べ、臨床家がただそれを吸収してくれるだろうという願いではありません。

  3. EPRが止まったとき、それでも安全な病院を運営できるか。そして、最後にそれを証明したのはいつか。 記録はいまや非常に中心的であるため、その利用不能は臨床の緊急事態ですが、ダウンタイムの手順は、プログラム全体で最も予行されていない部分であることが多いのです。どの臨床機能を失うと最も危険か、職員が停止中に記録の最近の読み取り専用のコピーに実際にたどり着けるか、紙のフォールバックのワークフローが存在し練習されているのか、誰も開いたことのない埃をかぶったバインダーなのかを話し合います。最も困難なシナリオを表に出します。整った計画的なアップグレードの枠ではなく、数日続くサイバー攻撃のような、長引く計画外の停止と、臨床記録の復旧時間と復旧時点の目標が、合意されテストされているかを。照合の問題を考えます。ダウンタイムの間に作られた紙の記録が、情報を失ったり重複させたりせずに、あとで安全にシステムに戻る方法。良い答えは、最近の現実的なダウンタイムの演習、記録の名前のある目標、そして紙の上にしか存在したことのない計画ではなく、何をすべきかを知っている職員を示します。

  4. サポートされるプロダクトへの設定と、自前の構築の間に、どこで線を引いているか。そして、あらゆる例外に誰が説明責任を負うか。 特注のカスタマイズはどれも、その場では正当化されるように感じられます。臨床家の強い好み、古いシステムがサポートしたワークフロー、誰かが主張するレポート。しかしそれぞれが、アップグレードのたびに返済される負債であり、誰も再テストしない臨床安全の面です。設定はサポートされるものに、という原則を明示しているのか、カスタマイズの判断が、デリバリーの圧力の下で、モジュールごとに場当たり的に下されているのかを話し合います。本当の緊張を表に出します。ベンダーのテスト済みの内容を採用するほうが、安全で保守が安価ですが、臨床家に働き方を変えることを強い、「プロダクトはうちのやり方ではやってくれない」は、強力なロビーです。誰が例外を承認するか、それぞれが文書化されリスク評価されているか、すでに抱えているカスタマイズを見直して廃止する人がいるかを調べます。これが10年にわたってどう複合し、将来のアップグレードをきれいに受け入れる能力をどう形づくるかを考えます。良く誠実な答えは、明示的な標準、例外を承認し所有する名前のある経路、そして、すでに保守を約束している特注のビルドがどれだけあるかの現実的な説明を述べます。

  5. 稼働後、誰がEPRを改善し続けるのか。そして、それは恒久的な機能として資金を与えられているのか。それとも好意として期待されているのか。 EPRが約束する価値の大半は、切り替えのあとの数年間に、ワークフロー、オーダーセット、アラートの反復的な調整を通じて実現しますが、組織は日常的に、稼働開始でプログラムを解散し、最適化がただで起きることを期待します。確保された人員と予算を持つ、常設の臨床情報学と最適化のチームがあるのか、プロジェクトの資金が尽きたあとの改善が善意に依存しているのかを話し合います。その能力を維持するために支出することと、ビジネスケースで直ちに節約を計上する圧力の間のトレードオフを比較考量します。便益が実際にどう追跡されているかを探ります。稼働前にベースラインが取られ、名前のある所有者と特定のワークフローの変更に結びつけられ、定められた間隔でケースに対してレビューされているのか、それとも静かに、着地したものと想定されているのか。どのアラートを廃止し、どのオーダーセットを改訂し、第一線がどう変更を要求し見るかをどう決めるかを考えます。良い答えは、明確な便益実現のリズムを持つ、恒久的で資源を与えられた機能を挙げ、切り替えで終わるプロジェクトではありません。

  6. 私たちは、自分のトラストの信頼のために最適化しているのか。それとも、患者が実際に移動するより広いシステムのためか。 統合ケアシステム全体にわたる戦略的な引力は、EPRのインスタンスを減らし、共有ケア記録に向かいます。情報が、それぞれの玄関で止まるのではなく、病院、コミュニティ、精神保健、プライマリケアの間を患者についていくようにするためです。あなたのEPRの選択が、それを強化するのか、損なうのかを話し合ってください。オープン標準と整った相互運用性を主張しているのか、うまく運営された孤島を築いているのか。収斂と、異なるシステム間の強い相互運用性の間の、本物の緊張を表に出します。前者は、コストを削減し流れを滑らかにしえますが、リスクを集中させ、ローカルの臨床の好みを覆し、後者は、より多くのインターフェースを代償に、自律を保ちます。ベンダーロックインへのさらされ方と、現実的な出口戦略、そして自分のデータを取り出す能力があるかを調べます。ICSのレベルで誰がこれらの判断を下しているか、あなたのローカルな決定がそれと整合しているかを考えます。良い答えは、収斂か相互運用性かについての明示的な立場、オープン標準と安全な出口へのコミットメント、そしてローカルとシステムの利益が、現在どこで引き裂かれているかについての誠実な見方を示します。

実践例：医療・ケアの事例#

中規模の急性期・コミュニティの提供者であるBrackenmoor NHS Foundation Trustは、患者管理システム、別個のオーダーコムズシステム、部門ごとのデータベースのつぎはぎという、三つの老朽化したシステムを、一部を国のフロントラインのデジタル化プログラムによって資金を得て、単一のサプライヤーのEPRに置き換えようとしています。現在のHIMSS EMRAMの段階は低く、ビジネスケースは、取締役会が当てにしている安全と効率の便益を約束しています。早い段階で聞かれる誘惑は、混乱を最小化するために、古い働き方を新しいシステムに「そのまま持ち込む」ことです。

プログラムは、これに抵抗します。CCIO（現役のコンサルタント）とCNIO（上級看護師）が、確保された時間を伴って任命され、臨床ビルドの共同承認権を与えられ、あらゆる病棟とクリニックに届くデジタルチャンピオンのネットワークに支えられます。彼らは、固い原則を定めます。ベンダーのサポートされるモデルに設定し、臨床的に安全なところではどこでもそのテスト済みのオーダーセットを採用し、本物のニーズが他の方法で満たせないところに限ってカスタマイズし、各例外を文書化し、DCB0160の下の臨床安全のプロセスでリスク評価する。オーダーセットと意思決定支援のアラートは、それを使う専門科とともに設計され、ポップアップに職員を埋もれさせないよう、数が少なく価値の高いアラートへと、意図的に偏らせます。

データ移行は、単なる技術的なものではなく、臨床の演習として運営されます。臨床チームは、活動中の問題、アレルギー、現在の薬、主要な結果が構造化された記録に移行し、古い履歴は要約されるか、レガシーシステムの読み取り専用のアーカイブに残して、ワンクリックで到達できるようにすることを決めます。臨床家は、稼働前に、移行したデータのサンプルを照合して承認し、チームは、一部のアレルギーの項目を静かに切り詰めていた対応づけの誤りを捕捉します。誰かを傷つけうる前に、あとではなく前に行われた修正です。取締役会は、計画された生産性の落ち込みに合意します。稼働の前後6週間、待機的な診療が合意された量だけ減らされ、研修の時間が確保され、落ち込みが驚きではなく管理された出来事になるよう、回復の軌道が設定されます。

Brackenmoorは、トラスト全体の単一のビッグバンではなく、拠点ごとの段階的な展開を選び、段階の間に学べる機会と引き換えに、追加の連携と並行稼働を受け入れます。各切り替えは、最初の2週間に手厚い現場巡回の支援を伴う、予行されたコマンドセンターを通じて行われます。最初の稼働前に、近隣のトラストのサイバーインシデントがリスクを鮮明にしたため、トラストは、読み取り専用の記録アクセス、紙のワークフロー、システムへの照合の戻しを含む、完全なダウンタイムの演習を実施します。稼働後、プログラムは解散しません。ワークフローとアラートを調整し、約束された便益をビジネスケースに対して追跡し、その後2年間にわたってトラストをEMRAMの尺度の上へ意図的に押し上げる、常設の最適化と臨床情報学の機能になります。

セクター別の視点#

スタートアップ#

デジタルヘルスのスタートアップが、完全なEPRを販売することはまれですが、その成否は、EPRにどれだけうまく接続するかで決まります。病院が、自分では制御できない中核の臨床システムの上で動いているという現実のために設計してください。HL7やFHIRなどのオープン標準をサポートし、特注のリンクを求めるのではなく、トラストの連携エンジンを通じて連携し、きれいに安全に記録へ書き戻します。最も速い導入の道は、臨床家がすでに使っているEPRの中での、クリックの負担を減らすことであり、増やすことではありません。EPRベンダーのエコシステムとトラストの情報ガバナンスを、不満を言う障害ではなく、周りを設計する制約として扱います。

小規模事業者#

確立した小規模の提供者、つまり一般診療所、地域薬局、介護施設、単独拠点のクリニックは、通常、臨床システムを構築するのではなく購入し、大きなトラストと同じ、記録管理、安全、情報ガバナンスの義務を、そのITの資源なしに負います。サポートされ、よく連携された製品を選び、維持できないローカルのカスタマイズに抵抗してください。アップグレードのたびにその負債を返済する社内チームがいないからです。古いシステムからのデータ移行を、小規模でも臨床安全の作業として扱います。アレルギー、現在の薬、活動中の問題は、そのままの形で届き、ロードが走ったから正しいと想定されるのではなく、臨床家によって確認されなければなりません。生産性の落ち込みも計画します。新しいシステムを学ぶ数人の臨床家が、小さな診療所を止めうるため、研修の時間を守り、すべてを一気に切り替えるのではなく、変更を時間差で行います。何よりも、患者の情報がより広いシステムへついていくよう、相互運用性と共有ケア記録を主張し、単一のサプライヤーがあなたのデータを所有しないよう、現実的な出口を主張します。

大企業#

EPRのプログラムを運営する大規模なNHSトラストやICSは、あらゆる臨床ワークフローを作り変える、10年にわたる、数百万ポンド規模の約束をしています。その中心的な課題は、規模での臨床の所有、乱立するカスタマイズに対する規律ある設定、実現可能な導入の形、そして稼働後も長く、最適化と便益実現に資金を割り当て続ける持続力です。ICS全体でより少ないEPRのインスタンスへ収斂することは、共有記録、滑らかな患者の流れ、より低い単価という、本物の賞をもたらしますが、リスクを集中させ、ローカルの臨床の好みを覆しうるため、本物の関与と、ベンダーロックインへの冷静な見方をもって導かなければなりません。この規模では、最大のリターンは、臨床のリーダーシップ、サポートされる設定、予行された切り替え、継続的な最適化という、いくつかの規律を一貫して保つことから生まれ、どの単一のモジュールでの英雄的な努力からでもありません。

政府#

国の機関は、あらゆるEPRのプログラムが運営される環境を形づくります。NHS Englandのフロントラインのデジタル化プログラムを通じて、政府は、あらゆる提供者が中核のEPRを持つという期待を定め、資本の資金をデジタルの成熟度に結びつけ、収斂と調達のフレームワークを通じて市場を導きます。その梃子は、オープン標準、相互運用性、安全な出口を市場の既定の条件にし、個々のトラストが、少数の大手ベンダーに対して、それぞれ弱い立場から交渉しなくて済むようにすることです（トピック9.1 — 地方政府・中央政府との協働参照）。政府はまた、システム全体の学習の責務も負います。うまくいくことをトラスト間に広め、成熟度を全国でベンチマークし、共有ケア記録が、各トラストの玄関で止まるのではなく、組織の境界を越えてケアを改善するようにします。

よくある失敗パターン#

  • 臨床的に空洞なプログラム。 臨床家を相談先として扱う、技術的によく運営されたプロジェクトは、誰も使いたがらないシステムを生む。CCIOとCNIOに、ビルドについての本物の権限、確保された時間、意思決定権を与える。
  • 牛の通り道の舗装。 古い紙の様式とレガシーのワークフローを現代的なEPRの中に作り直すと、新しいソフトウェアに対価を払いながら、古い問題を引き継ぐ。サポートされるプロダクトのテスト済みの内容を採用し、ワークフローを複製するのではなく再設計する。
  • カスタマイズの乱立。 特注の変更は、アップグレードのたびに再び支払われ、誰も再テストしない安全の面を再び開く。サポートされるモデルに設定し、各本物の例外を文書化し、リスク評価し、所有する。
  • 「きれいに走った」移行。 技術的なエラーのないロードも、アレルギーを落としたり、患者を取り違えたりしうる。稼働前に、移行したデータを照合し臨床的に承認し、到達可能なレガシーのアーカイブを維持する。
  • 落ち込みはないふりをする。 滑らかな生産性の曲線を想定すると、通常の稼働後の減速が、認識上の大惨事に変わる。活動を減らす期間を、現実的な回復とともに、計画し、資金を与え、取締役会に支持させる。
  • 稼働で止まる。 EPRを、切り替えで終わるプロジェクトとして扱うと、便益は実現されないままになる。恒久的な最適化と便益実現の機能を立ち上げる。
  • アラートの過多。 価値の低い意思決定支援のアラートを出しすぎると、重要なものを含めて、すべてをクリックして通り過ぎるよう臨床家を訓練する。調整し、オーバーライド率を測定し、ノイズを廃止する。
  • テストされていないダウンタイム計画。 誰も開いたことのないダウンタイムのバインダーは計画ではない。記録への照合の戻しを含め、計画されたものと計画外の停止を予行する。

成熟度モデル#

観点 着手 発展 標準化 管理 統合
臨床のリーダーシップ CCIO/CNIOがおらず、IT主導 名前のある臨床リードがいるが、時間は限られる 権限とチャンピオンのネットワークを持つCCIO/CNIO 臨床のリーダーシップが、ビルドと採用の指標に対してパフォーマンス管理される 臨床情報学が運用に組み込まれ、設計を推進する
設定の規律 特注のカスタマイズが多い 設定と、管理されないカスタマイズの混在 サポートされるものに設定する原則で、例外が統治される カスタマイズの台帳が追跡され、アップグレードへの影響と例外が定量化される 無駄のないサポートされるビルドで、内容が継続的にレビュー・廃止される
導入と切り替え 場当たり的で、予行なし 計画はあるが、予行は限られる 意図した形で、予行されたコマンドセンターによる切り替え 切り替えのリスクと準備状況が、定義された実施可否の基準に対して測定される 実証されたロールバックを伴う、反復可能で学習に基づく展開
データと移行 検証されないロードで、アーカイブの戦略なし 技術的な移行で、部分的なチェック 臨床的に承認された移行と、到達可能なレガシーのアーカイブ 移行の正確性とデータ品質の指標が追跡・保証される 継続的なデータ品質のガバナンスとマスターデータ管理
便益と成熟度 便益は想定されるだけで、追跡されない ベースラインは部分的で、稼働時にのみ追跡される 所有された便益がケースに対してレビューされ、EMRAMが測定される 便益とEMRAMの進捗が、目標に対して積極的に管理される EMRAMを上る継続的な最適化で、便益が実現・報告される
レジリエンスとダウンタイム テストされたダウンタイム手順なし 紙のフォールバックはあるが、めったにテストされない 読み取り専用のアクセスと予行されたダウンタイムで、RTO/RPOが合意される ダウンタイムの演習と復旧の性能が、RTO/RPOに対して測定される 定期的な計画外の停止の演習で、復旧と照合が実証される

チェックリスト#

  • CCIOとCNIOが、確保された時間、予算、臨床ビルドについての本物の意思決定権を持って任命され、デジタルチャンピオンのネットワークに支えられている。
  • プログラムが、既定でベンダーのサポートされるモデルに設定し、あらゆるカスタマイズが文書化され、リスク評価され、所有されている。
  • 導入の形（ビッグバンか、段階的／モジュール式か）が、リスク選好と連携の複雑さに照らして意図して選ばれ、予行された切り替えとロールバックの計画がある。
  • データ移行が臨床の演習として運営され、移行の範囲が合意され、データが照合されて臨床的に承認され、到達可能なレガシーのアーカイブが提供されている。
  • 生産性の落ち込みが、活動の縮小、確保された研修、現実的な回復の軌道とともに、計画され、資金を与えられ、取締役会に支持されている。
  • オーダーセットと意思決定支援のアラートが、臨床家と共同設計され、継続的に統治され、アラートの発火率とオーバーライド率が監視されている。
  • ダウンタイムと事業継続の手順（読み取り専用のアクセス、紙のワークフロー、合意されたRTO/RPO、照合）が存在し、計画されたものと計画外の停止について予行されている。
  • 便益が稼働前にベースライン化され、名前のある所有者とワークフローの変更に結びつけられ、稼働後にビジネスケースに対してレビューされている。
  • デジタルの成熟度がベンチマークされ（例：HIMSS EMRAM）、取締役会との進捗の追跡に使われている。
  • 恒久的な最適化と臨床情報学の機能が、切り替えのあとも続いている。
  • ベンダーロックインを限定するために、オープン標準、相互運用性、現実的な出口戦略が確保され、ICSの収斂計画と整合している。

主要な情報源#

  • NHS England — Frontline Digitisationプログラム、および提供者の臨床システムのためのWhat Good Looks Like / Who Pays for Whatのデジタル成熟度フレームワーク。
  • HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM)、臨床システムのデジタル成熟度の、0〜7の国際的なベンチマーク。
  • NHS England / NHS Digital — EPRを含む医療ITシステムを統べる、臨床安全標準DCB0129（製造）とDCB0160（導入）。
  • Faculty of Clinical InformaticsとCCIO/CNIO Network — 臨床情報のリーダーシップの役割のための専門的ガイダンス。
  • HL7 International — 臨床システム間のメッセージングと連携のための、HL7 v2とFHIRの標準。
  • HM Treasury — EPRのビジネスケースと便益実現のためのThe Green BookとFive Case Model。
  • Wachter Review（Making IT Work、2016）とTopol Review — NHSの提供者と臨床の労働力のデジタル化に関する国のレビュー。

参考文献#

  1. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
  2. Hospital information system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital_information_system
  3. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
  4. Clinical decision support system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_decision_support_system
  5. Big bang adoption — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Big_bang_adoption
  6. Chief medical informatics officer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Chief_medical_informatics_officer
  7. Health informatics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_informatics
  8. Data migration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_migration
  9. Health Level 7 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_Level_7
  10. Health information exchange — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_information_exchange
  11. Healthcare Information and Management Systems Society — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_Information_and_Management_Systems_Society
  12. NHS England — Frontline Digitisation — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/connecting-frontline-digitisation/
  13. NHS England — What Good Looks Like framework — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/what-good-looks-like/
  14. HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM) — HIMSS — https://www.himss.org/what-we-do-solutions/digital-health-transformation/maturity-models/electronic-medical-record-adoption-model-emram
  15. NHS Digital — Clinical Safety standards DCB0129 and DCB0160 — NHS England — https://digital.nhs.uk/services/clinical-safety
  16. Robert Wachter — Making IT Work: Harnessing the Power of Health Information Technology to Improve Care in England — GOV.UK — https://www.gov.uk/government/publications/using-information-technology-to-improve-the-nhs
  17. Faculty of Clinical Informatics — professional body for clinical informaticians — FCI — https://facultyofclinicalinformatics.org.uk/

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