Chủ đề 4.6 — Hồ sơ bệnh án điện tử và hệ thống lâm sàng

Hồ sơ bệnh án điện tử là xương sống vận hành của một bệnh viện hiện đại, nên cách bạn chọn, cấu hình, triển khai và tiếp tục tối ưu hóa nó là một quyết định về an toàn lâm sàng, năng suất lực lượng lao động và tiền công sẽ định hình việc chăm sóc trong một thập kỷ — không phải một lần mua sắm CNTT đơn lẻ.

Vì sao điều này quan trọng trong y tế và chăm sóc#

Hồ sơ bệnh án điện tử (EPR) là hệ thống duy nhất mà phần lớn công việc lâm sàng nay chảy qua. Bác sĩ và điều dưỡng đọc nó để biết bệnh nhân có vấn đề gì, ra y lệnh xét nghiệm và thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh nhân, và ghi lại các quyết định mà người khác sẽ dựa vào nhiều giờ hay nhiều năm sau. Khi EPR tốt, nó biến việc an toàn thành việc dễ làm: đúng liều, đúng cảnh báo dị ứng, kết quả đặt trước mặt người cần chúng. Khi nó tệ, nó chôn vùi bác sĩ trong những cú nhấp chuột, giấu tín hiệu trong nhiễu, và lặng lẽ định hình lại hành vi lâm sàng theo cách không ai định.

Đó là lý do một chương trình EPR không giống hầu hết dự án công nghệ khác bạn sẽ chạy. Nó chạm mọi bác sĩ, mọi ca trực, mọi bệnh nhân, và làm vậy đúng vào thời điểm việc chăm sóc được thực hiện. Một bộ y lệnh cấu hình kém có thể lan một sai liều khắp cả bệnh viện; một lần đưa vào vận hành hỏng có thể kéo dài mọi cuộc khám trong nhiều tháng; một lần di chuyển dữ liệu làm rơi dị ứng hoặc tình trạng hồi sức có thể giết người. Hồ sơ cũng là một hiện vật pháp lý và quy định — bản tường thuật y pháp về điều đã làm và vì sao — nên tính toàn vẹn, sẵn sàng và khả năng kiểm toán của nó mang sức nặng luật định (xem Chủ đề 1.6 — An toàn lâm sàng và quản lý rủi ro, và Chủ đề 1.7 — Quản trị thông tin, bảo vệ dữ liệu và an ninh mạng).

Rủi ro cũng mang tính tài chính và chiến lược. Một EPR nằm trong số những khoản đầu tư đơn lẻ lớn nhất mà một bệnh viện từng thực hiện, thường hàng chục triệu bảng trong vòng đời của nó, và nó khóa tổ chức vào một nhà cung cấp và một cách làm việc trong nhiều năm. Ở cấp quốc gia, chương trình số hóa tuyến đầu của NHS England đã biến một EPR cốt lõi thành kỳ vọng nền tảng cho mọi nhà cung cấp cấp cứu, cộng đồng, sức khỏe tâm thần và cứu thương, gắn kinh phí vốn với độ trưởng thành số. Làm đúng EPR nay không thể tách rời khỏi làm đúng mô hình vận hành (xem Chủ đề 1.1 — Mô hình vận hành). Làm sai thì lãng phí tiền công, kiệt sức bác sĩ, và có thể đặt lùi một tổ chức nhiều năm.

Các khái niệm cốt lõi#

Một hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) là bộ sưu tập số, có hệ thống về thông tin sức khỏe của một bệnh nhân. Trong thực hành ở Anh, từ gần nghĩa hồ sơ bệnh án điện tử (EPR) thường chỉ hệ thống lâm sàng cốt lõi của một tổ chức cung cấp — hồ sơ và công cụ bác sĩ dùng tại điểm chăm sóc. Quanh nó là một họ các hệ thống lâm sàng, trước đây được mô tả là hệ thống thông tin bệnh viện (HIS): hệ thống quản lý bệnh nhân (PAS) theo dõi nhập viện, xuất viện, chuyển khoa và lịch hẹn ngoại trú; tài liệu lâm sàng; báo cáo kết quả; và các hệ thống chuyên khoa cho phòng mổ, sản khoa, cấp cứu và hồi sức tích cực.

Nhập y lệnh điện tử bởi bác sĩ (CPOE, còn gọi là truyền thông y lệnh hay "order comms") là việc nhập điện tử các y lệnh lâm sàng — xét nghiệm, thuốc, chuyển tuyến — trực tiếp bởi bác sĩ ra y lệnh, thay thế giấy và điện thoại. Đây là nơi phần lớn giá trị an toàn của EPR được hiện thực hóa, vì y lệnh có thể được kiểm tra, chuẩn hóa thành các bộ y lệnh, và định tuyến tự động. CPOE gắn chặt với kê đơn điện tử và với hỗ trợ ra quyết định lâm sàng, đưa cảnh báo và hướng dẫn vào quy trình làm việc (được đề cập ở Chủ đề 4.7 — Hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và tin học lâm sàng, và Chủ đề 4.8 — Kê đơn điện tử và quản lý thuốc).

Hai lựa chọn thiết kế xác định một chương trình EPR. Thứ nhất là cấu hình so với tùy biến: cấu hình điều chỉnh sản phẩm bằng các đòn bẩy nhà cung cấp hỗ trợ (xây màn hình, bộ y lệnh, vai trò, quy tắc) và ở lại trong đường nâng cấp được hỗ trợ, trong khi tùy biến viết mã hoặc cấu trúc đặt riêng mà nhà cung cấp không định, vốn mạnh nhưng trở thành trách nhiệm bảo trì và an toàn ở mỗi lần nâng cấp. Thứ hai là hình thức triển khai: áp dụng đồng loạt (big bang) (chuyển đổi trực tiếp, cả tổ chức chuyển vào một ngày) so với triển khai theo giai đoạn hoặc theo mô-đun đưa các cơ sở hay chức năng vào vận hành tuần tự. Mỗi hình thức đánh đổi sự tập trung rủi ro lấy độ phức tạp tích hợp và "mệt mỏi big bang".

Chương trình được dẫn dắt bởi bác sĩ ngang với bởi nhà công nghệ. Giám đốc tin học y khoa (CMIO, ở Anh thường là giám đốc thông tin lâm sàng, CCIO) và giám đốc thông tin điều dưỡng (CNIO) là các bác sĩ cấp cao sở hữu thiết kế lâm sàng, an toàn và sự chấp nhận của hệ thống — cầu nối giữa tuyến đầu và việc xây dựng. Kỷ luật của họ là tin học y tế: áp dụng khoa học thông tin và máy tính để cải thiện việc quản lý và sử dụng thông tin lâm sàng.

Một số khái niệm cấp hệ thống lặp lại. Di chuyển dữ liệu là việc chuyển một lần các hồ sơ lịch sử từ hệ thống cũ vào EPR mới — thường quy về kỹ thuật, đầy rủi ro về lâm sàng. Một bộ máy tích hợp (interface engine) định tuyến thông điệp giữa các hệ thống bằng các chuẩn như Health Level Seven (HL7) và FHIR (xem Chủ đề 4.3 — Khả năng tương tác và chuẩn dữ liệu). Một trao đổi thông tin y tế hay hồ sơ chăm sóc dùng chung cho phép các tổ chức trong một khu vực đọc hồ sơ của nhau. Và vì hồ sơ then chốt về an toàn, quy trình ngừng hoạt động — các kế hoạch liên tục kinh doanh khi EPR không khả dụng — là phần cốt lõi của hệ thống, không phải điều nghĩ sau (xem Chủ đề 3.9 — Liên tục kinh doanh và phục hồi sau thảm họa). Độ trưởng thành số thường được đo chuẩn bằng Mô hình Áp dụng Hồ sơ Y tế Điện tử (EMRAM) của Hiệp hội Hệ thống Thông tin và Quản lý Y tế (HIMSS), thang 0–7 về năng lực hệ thống lâm sàng.

Thực hành tốt nhất#

1. Biến lãnh đạo lâm sàng thành xương sống của chương trình, không phải một bên được tham vấn. Một EPR thành hay bại tùy vào việc bác sĩ có sở hữu nó không. Bổ nhiệm và cấp nguồn lực đúng mức cho một CCIO và CNIO với thẩm quyền thực và thời gian được bảo vệ, xây một mạng lưới "đại sứ số" lâm sàng ở mọi chuyên khoa và khoa phòng, và trao cho lãnh đạo thiết kế lâm sàng quyền quyết định thực sự về xây dựng và cấu hình. Mô thức thất bại là một chương trình do kỹ thuật điều hành "thu hút" bác sĩ qua vài buổi hội thảo; mô thức thành công xem bác sĩ đang hành nghề là đồng tác giả của hệ thống họ sẽ dùng mỗi ca.

2. Cấu hình theo sản phẩm được hỗ trợ; chỉ tùy biến khi mở mắt. Mỗi tùy biến đặt riêng là một khoản nợ bạn trả ở mỗi lần nâng cấp, và một bề mặt an toàn lâm sàng ẩn không ai kiểm thử lại. Mặc định cấu hình trong mô hình được nhà cung cấp hỗ trợ, áp dụng nội dung và bộ y lệnh đã kiểm thử của sản phẩm nơi chúng an toàn, và dành tùy biến thực sự cho vài nơi mà nhu cầu lâm sàng hay luật định thực sự không thể đáp ứng bằng cách khác — mỗi cái được ghi chép, đánh giá rủi ro và có người sở hữu. Cưỡng lại thôi thúc xây lại hệ thống cũ bên trong hệ thống mới; "làm cho nó chạy như mẫu giấy" là cách các tổ chức trả tiền cho một EPR hiện đại và thừa hưởng các vấn đề cũ.

3. Chọn hình thức triển khai có chủ đích, và giảm rủi ro cho bất cứ cái nào bạn chọn. Big bang tập trung rủi ro vào một ngày nhưng tránh nỗi đau và chi phí chạy hai hệ thống song song và tích hợp chúng; triển khai theo giai đoạn hay mô-đun phân tán rủi ro và cho phép bạn học, nhưng nhân lên giao diện, chạy kép và mệt mỏi thay đổi. Quyết định dựa trên khẩu vị rủi ro, độ phức tạp tích hợp, và mức gián đoạn lâm sàng tổ chức chịu được cùng lúc (xem Chủ đề 8.0 — Triển khai đổi mới theo giai đoạn). Dù chọn gì, hãy đầu tư không cân xứng vào lúc chuyển đổi: chạy thử đã diễn tập, một trung tâm chỉ huy, hỗ trợ đi bộ tại khoa quy mô lớn trong những tuần đầu, và một vị thế quay lui rõ ràng, đã thực hành.

4. Xem di chuyển dữ liệu là một bài tập an toàn lâm sàng, không phải việc đi ống dữ liệu. Quyết định lịch sử nào chuyển vào hồ sơ mới — và xác minh nó đến đúng — là nơi các cuộc di chuyển gây hại bệnh nhân, qua dị ứng bị rơi, mã định danh không khớp, hoặc lịch sử thuốc bị cắt cụt. Thỏa thuận rõ ràng cái gì di chuyển tự động, cái gì được tóm tắt, cái gì để lại trong một kho lưu trữ chỉ đọc của hệ thống cũ, và bác sĩ sẽ tiếp cận nó thế nào; rồi đối chiếu và thẩm định dữ liệu đã di chuyển với chữ ký lâm sàng trước khi vận hành. Đừng bao giờ cho rằng một trường ánh xạ sạch chỉ vì lần nạp chạy không lỗi — một cuộc di chuyển thành công về kỹ thuật vẫn có thể sai về lâm sàng (xem Chủ đề 4.9 — Chất lượng dữ liệu và quản lý dữ liệu chủ).

5. Lập kế hoạch cho sự sụt giảm năng suất, và tài trợ việc tối ưu hóa theo sau. Gần như mọi lần vận hành EPR đều theo sau bởi một giai đoạn thông lượng giảm khi nhân viên học hệ thống, và các tổ chức giả vờ khác đi làm hại cả an toàn lẫn tinh thần. Giảm hoạt động chọn lọc có chủ đích quanh lúc vận hành, bảo vệ thời gian đào tạo, và đặt quỹ đạo phục hồi thực tế với hội đồng để sự sụt giảm là một sự kiện có kế hoạch, không phải khủng hoảng (xem Chủ đề 8.1 — Quản lý thay đổi). Quan trọng là lập ngân sách và nhân sự cho việc tối ưu hóa liên tục sau đó: giá trị của EPR được hiện thực hóa trong những năm sau khi vận hành, qua tinh chỉnh lặp lại quy trình, bộ y lệnh và cảnh báo — một kỷ luật sản phẩm, không phải một dự án kết thúc lúc chuyển đổi (xem Chủ đề 5.0 — Công việc dẫn dắt bởi sản phẩm).

6. Thiết kế bộ y lệnh, cảnh báo và quy trình để giảm gánh nặng, và quản trị chúng liên tục. Phần xây dựng lâm sàng là nơi một EPR hoặc tiết kiệm hoặc thêm tải nhận thức. Chuẩn hóa bộ y lệnh quanh bằng chứng tốt, tinh chỉnh cảnh báo hỗ trợ quyết định để bác sĩ thấy vài cảnh báo quan trọng thay vì chìm trong những cửa sổ bật lên giá trị thấp, và đo gánh nặng ghi chép như một kết quả hạng nhất. Thiết lập một nhóm quản trị tin học lâm sàng thường trực sở hữu phần xây dựng theo thời gian, rà soát tỷ lệ kích hoạt và bỏ qua cảnh báo, và cho nghỉ hưu nội dung không còn xứng đáng chỗ của nó (xem Chủ đề 4.7 — Hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và tin học lâm sàng).

7. Xây dựng ngừng hoạt động và liên tục kinh doanh vào hồ sơ từ đầu. EPR sẽ có ngày không khả dụng — do nâng cấp hỏng, mất mạng hay tấn công mã độc tống tiền — và một bệnh viện không thể vận hành trên giấy trong những giờ đó là một sự cố an toàn bệnh nhân đang chờ xảy ra. Cung cấp truy cập chỉ đọc vào một bản sao gần đây của hồ sơ trong lúc gián đoạn, duy trì các quy trình lâm sàng trên giấy đã diễn tập, và thực hành cả ngừng hoạt động có kế hoạch lẫn ngoài kế hoạch để nhân viên không phải ứng biến dưới áp lực. Thỏa thuận rõ ràng các mục tiêu thời gian phục hồi và điểm phục hồi cho hồ sơ lâm sàng, và kiểm thử việc đối chiếu hồ sơ giấy trở lại hệ thống sau khi phục hồi (xem Chủ đề 3.9 — Liên tục kinh doanh và phục hồi sau thảm họa).

8. Hiện thực hóa lợi ích có chủ đích, và đo các kết quả bạn đã hứa. Một lập luận kinh doanh EPR dựa trên lợi ích về an toàn, chất lượng và hiệu quả không xuất hiện tự động; chúng phải được thiết kế cho, có người sở hữu và được theo dõi. Lập đường cơ sở cho các chỉ số trước khi vận hành, gắn mỗi lợi ích với một người sở hữu có tên và một thay đổi quy trình, và rà soát việc hiện thực hóa so với lập luận ở các khoảng xác định thay vì tuyên bố chiến thắng lúc chuyển đổi (xem Chủ đề 6.2 — Hiện thực hóa lợi ích và quản lý giá trị). Dùng một chuẩn đối sánh trưởng thành được công nhận như HIMSS EMRAM để trao cho hội đồng một thước đo bên ngoài, so sánh được về tiến độ thay vì chỉ giai thoại nội bộ.

9. Quản lý hội tụ và khả năng tương tác như một hệ thống, không chỉ một chương trình của bệnh viện. Qua một hệ thống chăm sóc tích hợp (ICS), sức kéo chiến lược hướng đến ít phiên bản EPR hơn và một hồ sơ chăm sóc dùng chung để thông tin của bệnh nhân đi theo họ giữa các tổ chức. Hội tụ vào một EPR chung có thể cắt giảm chi phí và làm mượt dòng bệnh nhân, nhưng nó tập trung rủi ro và làm loãng quyền kiểm soát địa phương, nên hãy cân nhắc nó với khả năng tương tác mạnh giữa các hệ thống riêng biệt (xem Chủ đề 4.3 — Khả năng tương tác và chuẩn dữ liệu). Dù hình thức nào, hãy khăng khăng chuẩn mở và một chiến lược rút lui thực tế để hạn chế sự khóa chặt vào nhà cung cấp, vì một EPR bạn không thể lấy dữ liệu ra là một EPR sở hữu bạn (xem Chủ đề 6.3 — Mua sắm và thương mại).

Câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn#

1. Ai thực sự sở hữu thiết kế lâm sàng của EPR chúng ta — và họ có thẩm quyền, thời gian và uy tín để đưa ra những quyết định khó mà tuyến đầu sẽ chấp nhận không? Điều này quan trọng vì yếu tố dự báo mạnh nhất cho thành công EPR là quyền sở hữu lâm sàng thực sự, và thất bại phổ biến nhất là một chương trình thành thạo về kỹ thuật nhưng rỗng về lâm sàng. Hãy tranh luận liệu CCIO và CNIO của bạn có các buổi được bảo vệ, ngân sách thực và quyền quyết định, hay là những nhân vật được kính trọng nhưng bị lịch giao hàng và mặc định của nhà cung cấp lấn át. Làm lộ căng thẳng giữa biến thể lâm sàng và chuẩn hóa: mỗi chuyên khoa muốn bản dựng riêng, nhưng một nghìn biến thể địa phương trở nên không thể bảo trì và không an toàn. Hãy cân nhắc các tranh chấp thực sự được giải quyết hôm nay ra sao — bằng đồng thuận lâm sàng, bằng tiếng nói to nhất, hay bởi ai kiểm soát lịch trình. Xem liệu các đại sứ tuyến đầu có tồn tại ở mọi khu vực hay chỉ trên giấy. Một câu trả lời tốt, trung thực gọi tên những người sở hữu lâm sàng chịu trách nhiệm, thừa nhận nơi thẩm quyền hiện còn quá mỏng, và mô tả một lộ trình quản trị nơi quyết định thiết kế lâm sàng do bác sĩ đưa ra và được giữ vững.

2. Sự sụt giảm năng suất thực sự sẽ tốn của chúng ta bao nhiêu, và hội đồng đã đồng ý với nó khi mở mắt chưa? Gần như mọi lần vận hành làm chậm tổ chức trước khi làm nó nhanh, thế nhưng các lập luận kinh doanh và hội đồng thường xuyên giả định một đường cong mượt, đặt chương trình vào thế bị đánh giá là thất bại đúng khi nó đang hành xử bình thường. Hãy thảo luận bạn sẽ cố ý giảm hoạt động chọn lọc quanh lúc vận hành đến đâu, việc phục hồi thực tế mất bao lâu với cơ cấu chuyên khoa của bạn, và bạn sẽ nói gì với cơ quan quản lý và bệnh nhân về thời gian chờ trong khoảng đó. Cân nhắc sự đánh đổi giữa một sự sụt giảm ngắn hơn, sắc hơn với hỗ trợ dồn dập ban đầu và một sự sụt giảm nhẹ hơn, dài hơn — và ai gánh rủi ro vận hành và tài chính của từng cái. Thăm dò liệu giờ đào tạo có thực sự được bảo vệ hay là thứ đầu tiên bị hy sinh khi lịch trực eo hẹp. Hãy cân nhắc chỉ báo dẫn đầu nào sẽ cho bạn biết sự sụt giảm sâu hơn hoặc dài hơn dự kiến, và phản ứng của bạn sẽ là gì. Một câu trả lời tốt nêu một sự sụt giảm có kế hoạch, được tài trợ, được hội đồng tán thành với quỹ đạo phục hồi, không phải hy vọng rằng bác sĩ sẽ đơn giản hấp thụ nó.

3. Khi EPR ngừng hoạt động, chúng ta vẫn có thể vận hành một bệnh viện an toàn không — và lần cuối chúng ta chứng minh điều đó là khi nào? Hồ sơ nay trung tâm đến mức việc nó không khả dụng là một cấp cứu lâm sàng, thế nhưng quy trình ngừng hoạt động thường là phần ít được diễn tập nhất của cả chương trình. Hãy thảo luận chức năng lâm sàng nào nguy hiểm nhất nếu mất, nhân viên có thực sự tiếp cận được một bản sao chỉ đọc gần đây của hồ sơ trong lúc gián đoạn không, và các quy trình dự phòng trên giấy có tồn tại và được thực hành hay là những tập hồ sơ đầy bụi không ai mở. Làm lộ kịch bản khó nhất — một gián đoạn ngoài kế hoạch kéo dài như một cuộc tấn công mạng kéo dài nhiều ngày, không phải khung nâng cấp có kế hoạch gọn gàng — và liệu các mục tiêu thời gian phục hồi và điểm phục hồi của hồ sơ lâm sàng đã được thỏa thuận và kiểm thử. Hãy cân nhắc vấn đề đối chiếu: các hồ sơ giấy tạo ra trong lúc ngừng hoạt động quay lại hệ thống an toàn sau đó thế nào mà không mất hay trùng thông tin. Một câu trả lời tốt chỉ đến các bài tập ngừng hoạt động gần đây, thực tế, các mục tiêu có tên cho hồ sơ, và nhân viên biết phải làm gì thay vì một kế hoạch chỉ từng tồn tại trên giấy.

4. Chúng ta đang vạch ranh giới giữa cấu hình sản phẩm được hỗ trợ và tự xây ở đâu, và ai chịu trách nhiệm về mọi ngoại lệ? Mỗi tùy biến đặt riêng đều có vẻ chính đáng trong khoảnh khắc — sở thích mạnh của một bác sĩ, một quy trình hệ thống cũ hỗ trợ, một báo cáo ai đó khăng khăng — nhưng mỗi cái là một khoản nợ trả ở mỗi lần nâng cấp và một bề mặt an toàn lâm sàng không ai kiểm thử lại. Hãy thảo luận liệu bạn có một nguyên tắc cấu hình-theo-được-hỗ-trợ đã nêu hay các quyết định tùy biến được đưa ra ngẫu hứng, từng mô-đun, dưới áp lực giao hàng. Làm lộ căng thẳng thực: áp dụng nội dung đã kiểm thử của nhà cung cấp an toàn hơn và rẻ hơn để bảo trì, nhưng nó buộc bác sĩ đổi cách làm việc, và "sản phẩm không làm theo cách của chúng tôi" là một nhóm vận động mạnh. Xem xét ai ký một ngoại lệ, liệu mỗi cái có được ghi chép và đánh giá rủi ro, và có ai bao giờ xem lại và cho nghỉ hưu các tùy biến bạn đã mang không. Hãy cân nhắc điều này cộng dồn qua một thập kỷ ra sao và nó định hình khả năng đón nhận các bản nâng cấp tương lai một cách sạch sẽ thế nào. Một câu trả lời tốt, trung thực mô tả một chuẩn rõ ràng, một lộ trình có tên để phê duyệt và sở hữu ngoại lệ, và một bản tường thuật thực tế về lượng bản dựng đặt riêng bạn đã cam kết bảo trì.

5. Sau khi vận hành, ai tiếp tục cải thiện EPR — và điều đó được tài trợ như một chức năng thường trực hay được hy vọng như một ân huệ? Phần lớn giá trị hứa hẹn của EPR được hiện thực hóa trong những năm sau chuyển đổi, qua tinh chỉnh lặp lại quy trình, bộ y lệnh và cảnh báo, thế nhưng các tổ chức thường xuyên giải thể chương trình lúc vận hành và kỳ vọng việc tối ưu hóa xảy ra miễn phí. Hãy thảo luận liệu bạn có một nhóm tin học lâm sàng và tối ưu hóa thường trực với nhân sự và ngân sách được bảo vệ, hay cải thiện phụ thuộc thiện chí khi tiền dự án cạn. Cân nhắc sự đánh đổi giữa chi tiêu để duy trì năng lực đó và áp lực ghi nhận khoản tiết kiệm ngay trong lập luận kinh doanh. Thăm dò lợi ích thực sự được theo dõi thế nào: chúng có được lập đường cơ sở trước khi vận hành, gắn với người sở hữu có tên và thay đổi quy trình cụ thể, và rà soát so với lập luận ở các khoảng định sẵn, hay lặng lẽ được cho là đã đạt. Hãy cân nhắc bạn quyết định cảnh báo nào cho nghỉ hưu, bộ y lệnh nào sửa, và tuyến đầu yêu cầu và thấy các thay đổi ra sao. Một câu trả lời tốt gọi tên một chức năng thường trực, được cấp nguồn lực với nhịp hiện thực hóa lợi ích rõ ràng, không phải một dự án kết thúc lúc chuyển đổi.

6. Chúng ta đang tối ưu cho bệnh viện của mình hay cho hệ thống rộng hơn mà một bệnh nhân thực sự di chuyển qua? Sức kéo chiến lược khắp một hệ thống chăm sóc tích hợp hướng đến ít phiên bản EPR hơn và một hồ sơ chăm sóc dùng chung, để thông tin theo bệnh nhân giữa bệnh viện, cộng đồng, sức khỏe tâm thần và chăm sóc ban đầu thay vì dừng ở mỗi cửa trước. Hãy thảo luận liệu các lựa chọn EPR của bạn củng cố hay làm suy yếu điều đó: bạn có khăng khăng chuẩn mở và khả năng tương tác sạch, hay đang xây một hòn đảo được vận hành tốt? Làm lộ căng thẳng thực sự giữa hội tụ — có thể cắt chi phí và làm mượt dòng chảy nhưng tập trung rủi ro và lấn át sở thích lâm sàng địa phương — và khả năng tương tác mạnh giữa các hệ thống riêng biệt giữ quyền tự chủ với cái giá là nhiều giao diện hơn. Xem xét bạn bị phơi bày bao nhiêu với sự khóa chặt vào nhà cung cấp, và bạn có một chiến lược rút lui thực tế cùng khả năng lấy dữ liệu của chính mình ra không. Hãy cân nhắc ai ở cấp ICS đang đưa ra những quyết định này và liệu các quyết định địa phương của bạn có phù hợp với chúng. Một câu trả lời tốt cho thấy một lập trường rõ ràng về hội tụ so với khả năng tương tác, cam kết chuẩn mở và rút lui an toàn, và cái nhìn trung thực về nơi lợi ích địa phương và hệ thống hiện đang kéo nhau ra.

Trong thực tế: một ví dụ về y tế và chăm sóc#

Quỹ NHS Brackenmoor, một nhà cung cấp cấp cứu và cộng đồng cỡ vừa, đang thay ba hệ thống già cỗi — một hệ thống quản lý bệnh nhân, một hệ thống truyền thông y lệnh riêng, và một mớ cơ sở dữ liệu khoa phòng chắp vá — bằng một EPR của một nhà cung cấp duy nhất, được tài trợ một phần qua chương trình số hóa tuyến đầu quốc gia. Giai đoạn HIMSS EMRAM hiện tại của nó thấp, và lập luận kinh doanh của nó hứa hẹn lợi ích về an toàn và hiệu quả mà hội đồng đang trông cậy. Cám dỗ, được nêu sớm, là "nhấc và đặt" các cách làm việc cũ vào hệ thống mới để giảm thiểu gián đoạn.

Chương trình chống lại điều đó. Một CCIO (một bác sĩ tư vấn đang hành nghề) và một CNIO (một điều dưỡng cấp cao) được bổ nhiệm với thời gian được bảo vệ và được trao quyền cùng ký duyệt phần xây dựng lâm sàng, được hỗ trợ bởi một mạng lưới đại sứ số vươn tới mọi khoa phòng và phòng khám. Họ đặt một nguyên tắc cứng: cấu hình theo mô hình được nhà cung cấp hỗ trợ và áp dụng các bộ y lệnh đã kiểm thử của nó nơi an toàn về lâm sàng, chỉ tùy biến nơi nhu cầu thực sự không thể đáp ứng bằng cách khác, với mỗi ngoại lệ được ghi chép và đánh giá rủi ro qua quy trình an toàn lâm sàng theo DCB0160. Bộ y lệnh và cảnh báo hỗ trợ quyết định được thiết kế cùng các chuyên khoa sẽ dùng chúng, với thiên hướng có chủ đích về ít cảnh báo hơn, giá trị cao hơn để tránh chôn vùi nhân viên trong cửa sổ bật lên.

Di chuyển dữ liệu được chạy như một bài tập lâm sàng, không chỉ kỹ thuật. Các nhóm lâm sàng quyết định rằng các vấn đề đang hoạt động, dị ứng, thuốc hiện dùng và kết quả chính di chuyển vào hồ sơ có cấu trúc; lịch sử cũ hơn được tóm tắt hoặc để trong một kho lưu trữ chỉ đọc của các hệ thống cũ, tiếp cận được bằng một cú nhấp. Bác sĩ đối chiếu và ký duyệt các mẫu dữ liệu đã di chuyển trước khi vận hành, và nhóm bắt được một lỗi ánh xạ đã lặng lẽ cắt cụt một số mục dị ứng — một bản sửa được thực hiện trước, không phải sau, khi nó có thể gây hại cho bất kỳ ai. Hội đồng đồng ý một sự sụt giảm năng suất có kế hoạch: hoạt động chọn lọc giảm một mức đã thỏa thuận trong sáu tuần quanh lúc vận hành, thời gian đào tạo được rào lại, và quỹ đạo phục hồi được đặt để sự sụt giảm là một sự kiện được quản lý thay vì một bất ngờ.

Brackenmoor chọn triển khai theo giai đoạn theo cơ sở thay vì một big bang toàn quỹ, chấp nhận thêm tích hợp và chạy kép đổi lấy cơ hội học giữa các giai đoạn. Mỗi lần chuyển đổi chạy qua một trung tâm chỉ huy đã diễn tập với hỗ trợ đi bộ tại khoa dồn dập trong hai tuần đầu. Trước lần vận hành đầu tiên, quỹ chạy một bài tập ngừng hoạt động đầy đủ — truy cập hồ sơ chỉ đọc, quy trình giấy, và đối chiếu trở lại hệ thống — vì sự cố mạng của một quỹ lân cận đã làm rủi ro trở nên sống động. Sau khi vận hành, chương trình không giải thể: nó trở thành một chức năng tối ưu hóa và tin học lâm sàng thường trực tinh chỉnh quy trình và cảnh báo, theo dõi các lợi ích đã hứa so với lập luận kinh doanh, và đưa quỹ có chủ đích lên thang EMRAM trong hai năm tiếp theo.

Góc nhìn theo khu vực#

Công ty khởi nghiệp#

Một công ty khởi nghiệp y tế số hiếm khi bán một EPR đầy đủ, nhưng nó sống hay chết tùy vào việc nó cắm vào một EPR tốt đến đâu. Hãy thiết kế cho thực tế rằng bệnh viện chạy trên một hệ thống lâm sàng cốt lõi bạn không kiểm soát: hỗ trợ chuẩn mở như HL7 và FHIR, tích hợp qua bộ máy tích hợp của bệnh viện thay vì đòi một liên kết đặt riêng, và ghi ngược vào hồ sơ một cách sạch sẽ, an toàn. Đường nhanh nhất của bạn đến chấp nhận là giảm, không thêm vào, gánh nặng nhấp chuột của bác sĩ bên trong EPR họ đã dùng. Hãy xem hệ sinh thái của nhà cung cấp EPR và quản trị thông tin của bệnh viện là ràng buộc để thiết kế quanh, không phải chướng ngại để phàn nàn.

Doanh nghiệp nhỏ#

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một phòng khám bác sĩ gia đình, một hiệu thuốc cộng đồng, một nhà dưỡng lão hay một phòng khám đơn lẻ — thường mua một hệ thống lâm sàng thay vì xây, và mang cùng các nghĩa vụ lưu hồ sơ, an toàn và quản trị thông tin như một quỹ lớn mà không có nguồn lực CNTT nào của nó. Chọn một sản phẩm được hỗ trợ, tích hợp tốt và cưỡng lại tùy biến địa phương bạn không thể bảo trì, vì không có nhóm nội bộ nào để trả khoản nợ đó ở mỗi lần nâng cấp. Xem việc di chuyển dữ liệu từ hệ thống cũ là một nhiệm vụ an toàn lâm sàng ngay cả ở quy mô nhỏ: dị ứng, thuốc hiện dùng và vấn đề đang hoạt động phải đến nguyên vẹn và được bác sĩ kiểm tra, không được cho là đúng chỉ vì lần nạp chạy. Cũng hãy lập kế hoạch cho sự sụt giảm năng suất — một nhúm bác sĩ học hệ thống mới có thể làm đình trệ một phòng khám nhỏ, nên hãy bảo vệ thời gian đào tạo và dàn trải thay đổi thay vì bật mọi thứ lạnh. Trên hết, khăng khăng khả năng tương tác và một hồ sơ chăm sóc dùng chung để thông tin bệnh nhân của bạn đi theo họ vào hệ thống rộng hơn, và một đường rút lui thực tế để một nhà cung cấp duy nhất không sở hữu dữ liệu của bạn.

Doanh nghiệp lớn#

Một bệnh viện NHS lớn hoặc một ICS chạy một chương trình EPR đang đưa ra cam kết nhiều triệu bảng, kéo dài một thập kỷ, định hình lại mọi quy trình lâm sàng. Các thách thức trung tâm của nó là quyền sở hữu lâm sàng ở quy mô lớn, cấu hình có kỷ luật thay vì tùy biến lan tràn, một hình thức triển khai khả thi, và sức bền để tài trợ tối ưu hóa và hiện thực hóa lợi ích lâu sau khi vận hành. Hội tụ khắp ICS vào ít phiên bản EPR hơn mang lại phần thưởng thực — hồ sơ dùng chung, dòng bệnh nhân mượt hơn, chi phí đơn vị thấp hơn — nhưng tập trung rủi ro và có thể lấn át sở thích lâm sàng địa phương, nên nó phải được dẫn dắt bằng sự tham gia thực sự và cái nhìn tỉnh táo về sự khóa chặt vào nhà cung cấp. Ở quy mô này, lợi nhuận lớn nhất đến từ một vài kỷ luật được giữ nhất quán — lãnh đạo lâm sàng, cấu hình được hỗ trợ, chuyển đổi đã diễn tập, tối ưu hóa liên tục — không phải những nỗ lực anh hùng trên bất kỳ mô-đun đơn lẻ nào.

Chính phủ#

Các cơ quan quốc gia định hình môi trường mà mọi chương trình EPR vận hành. Qua chương trình số hóa tuyến đầu của NHS England, chính phủ đặt kỳ vọng rằng mọi nhà cung cấp có một EPR cốt lõi, gắn kinh phí vốn với độ trưởng thành số, và dẫn dắt thị trường qua hội tụ và khung mua sắm. Đòn bẩy của nó là biến chuẩn mở, khả năng tương tác và rút lui an toàn thành điều khoản mặc định của thị trường, để các quỹ riêng lẻ không mỗi nơi phải thương lượng từ vị thế yếu trước một số ít nhà cung cấp lớn (xem Chủ đề 9.1 — Làm việc với chính quyền địa phương và quốc gia). Chính phủ cũng mang nghĩa vụ học tập toàn hệ thống: lan truyền điều hiệu quả giữa các quỹ, đối sánh độ trưởng thành toàn quốc, và bảo đảm rằng một hồ sơ chăm sóc dùng chung cải thiện chăm sóc qua ranh giới tổ chức thay vì dừng ở cửa trước của từng quỹ.

Các kiểu thất bại thường gặp#

• Chương trình rỗng về lâm sàng. Một dự án được điều hành tốt về kỹ thuật nhưng xem bác sĩ như bên được tham vấn tạo ra một hệ thống không ai muốn dùng. Trao cho CCIO và CNIO thẩm quyền thực, thời gian được bảo vệ và quyền quyết định về phần xây dựng.
• Lát đường mòn bò. Xây lại mẫu giấy cũ và quy trình hệ thống cũ bên trong một EPR hiện đại là trả tiền cho phần mềm mới và thừa hưởng vấn đề cũ. Áp dụng nội dung đã kiểm thử của sản phẩm được hỗ trợ và thiết kế lại quy trình thay vì sao chép chúng.
• Tùy biến lan tràn. Mỗi thay đổi đặt riêng được trả lại ở mỗi lần nâng cấp và mở lại một bề mặt an toàn không ai kiểm thử lại. Cấu hình theo mô hình được hỗ trợ; ghi chép, đánh giá rủi ro và sở hữu từng ngoại lệ thực sự.
• Cuộc di chuyển "chạy sạch". Một lần nạp không có lỗi kỹ thuật vẫn có thể làm rơi dị ứng hoặc ghép nhầm bệnh nhân. Đối chiếu và ký duyệt lâm sàng dữ liệu đã di chuyển trước khi vận hành, và giữ một kho lưu trữ cũ tiếp cận được.
• Giả vờ không có sự sụt giảm. Giả định đường cong năng suất mượt biến sự chậm lại bình thường sau vận hành thành một thảm họa bị cảm nhận. Lập kế hoạch, tài trợ và được hội đồng tán thành một khoảng giảm hoạt động với phục hồi thực tế.
• Dừng lại ở lúc vận hành. Xem EPR là một dự án kết thúc lúc chuyển đổi để lợi ích của nó không được hiện thực hóa. Dựng một chức năng tối ưu hóa và hiện thực hóa lợi ích thường trực.
• Quá tải cảnh báo. Kích hoạt quá nhiều cảnh báo hỗ trợ quyết định giá trị thấp huấn luyện bác sĩ nhấp bỏ qua tất cả, kể cả những cái quan trọng. Tinh chỉnh, đo tỷ lệ bỏ qua, và cho nghỉ hưu nhiễu.
• Kế hoạch ngừng hoạt động chưa kiểm thử. Một tập hồ sơ ngừng hoạt động không ai mở không phải một kế hoạch. Diễn tập gián đoạn có kế hoạch và ngoài kế hoạch, gồm cả đối chiếu trở lại hồ sơ.

Mô hình trưởng thành#

Danh sách kiểm tra#

• Một CCIO và CNIO được bổ nhiệm với thời gian được bảo vệ, ngân sách và quyền quyết định thực về phần xây dựng lâm sàng, được hỗ trợ bởi một mạng lưới đại sứ số.
• Chương trình mặc định cấu hình theo mô hình được nhà cung cấp hỗ trợ; mọi tùy biến đều được ghi chép, đánh giá rủi ro và có người sở hữu.
• Hình thức triển khai (big bang so với theo giai đoạn/mô-đun) được chọn có chủ đích dựa trên khẩu vị rủi ro và độ phức tạp tích hợp, với chuyển đổi đã diễn tập và kế hoạch quay lui.
• Di chuyển dữ liệu được chạy như một bài tập lâm sàng: phạm vi di chuyển được thỏa thuận, dữ liệu được đối chiếu và ký duyệt lâm sàng, và có kho lưu trữ cũ tiếp cận được.
• Một sự sụt giảm năng suất được lập kế hoạch, tài trợ và được hội đồng tán thành, với hoạt động giảm, đào tạo được bảo vệ và quỹ đạo phục hồi thực tế.
• Bộ y lệnh và cảnh báo hỗ trợ quyết định được đồng thiết kế với bác sĩ và quản trị liên tục, với tỷ lệ kích hoạt và bỏ qua cảnh báo được giám sát.
• Quy trình ngừng hoạt động và liên tục kinh doanh — truy cập chỉ đọc, quy trình giấy, RTO/RPO đã thỏa thuận, đối chiếu — tồn tại và được diễn tập cho gián đoạn có kế hoạch và ngoài kế hoạch.
• Lợi ích được lập đường cơ sở trước khi vận hành, gắn với người sở hữu có tên và thay đổi quy trình, và rà soát so với lập luận kinh doanh sau khi vận hành.
• Độ trưởng thành số được đối sánh (ví dụ HIMSS EMRAM) và dùng để theo dõi tiến độ với hội đồng.
• Một chức năng tối ưu hóa và tin học lâm sàng thường trực tiếp tục sau chuyển đổi.
• Chuẩn mở, khả năng tương tác và một chiến lược rút lui thực tế được bảo đảm để hạn chế sự khóa chặt vào nhà cung cấp, căn chỉnh với kế hoạch hội tụ của ICS.

Nguồn chính#

• NHS England — chương trình Frontline Digitisation và các khung độ trưởng thành số What Good Looks Like / Who Pays for What cho hệ thống lâm sàng của nhà cung cấp.
• HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM), chuẩn đối sánh quốc tế 0–7 về độ trưởng thành số của hệ thống lâm sàng.
• NHS England / NHS Digital — các chuẩn an toàn lâm sàng DCB0129 (sản xuất) và DCB0160 (triển khai) điều chỉnh hệ thống CNTT y tế gồm cả EPR.
• Faculty of Clinical Informatics và Mạng CCIO/CNIO — hướng dẫn nghề nghiệp cho các vai trò lãnh đạo thông tin lâm sàng.
• HL7 International — các chuẩn HL7 v2 và FHIR cho nhắn tin và tích hợp giữa các hệ thống lâm sàng.
• HM Treasury — The Green Book và Five Case Model cho lập luận kinh doanh EPR và hiện thực hóa lợi ích.
• Wachter Review (Making IT Work, 2016) và Topol Review — các rà soát quốc gia về số hóa các nhà cung cấp NHS và lực lượng lao động lâm sàng.

Tài liệu tham khảo#

1. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
2. Hospital information system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital_information_system
3. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
4. Clinical decision support system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_decision_support_system
5. Big bang adoption — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Big_bang_adoption
6. Chief medical informatics officer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Chief_medical_informatics_officer
7. Health informatics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_informatics
8. Data migration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_migration
9. Health Level 7 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_Level_7
10. Health information exchange — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_information_exchange
11. Healthcare Information and Management Systems Society — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_Information_and_Management_Systems_Society
12. NHS England — Frontline Digitisation — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/connecting-frontline-digitisation/
13. NHS England — What Good Looks Like framework — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/what-good-looks-like/
14. HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM) — HIMSS — https://www.himss.org/what-we-do-solutions/digital-health-transformation/maturity-models/electronic-medical-record-adoption-model-emram
15. NHS Digital — Clinical Safety standards DCB0129 and DCB0160 — NHS England — https://digital.nhs.uk/services/clinical-safety
16. Robert Wachter — Making IT Work: Harnessing the Power of Health Information Technology to Improve Care in England — GOV.UK — https://www.gov.uk/government/publications/using-information-technology-to-improve-the-nhs
17. Faculty of Clinical Informatics — professional body for clinical informaticians — FCI — https://facultyofclinicalinformatics.org.uk/