主题 8.1 — 变革管理

一句话概括： 技术和流程变革只有在受影响的人理解、想要、能够做出并维持这项变革时才能交付收益——因此要像领导技术交付一样有意识地领导人力过渡。

为什么这在卫生与照护中至关重要#

大多数失败的数字卫生与照护项目群，不是败在技术上。它们失败是因为临床医生绕开新系统、照护工作者悄悄回归纸质，或承诺的收益从未实现，因为行为从未真正改变。系统被交付了；变革没有。

在卫生与照护中，利害关系异常高。一线员工被拉伸到极限，具有安全意识，对自上而下强加的变革理应持怀疑态度——他们见过系统来来去去。一次领导不善的变革可能直接危及患者安全（通过变通做法和错误）、打击一支脆弱人力队伍的士气，并摧毁下一次变革所需要的信任。花在没有人采纳的系统上的公共资金，是被浪费了两次的钱。

变革管理（Change management）是弥合一个解决方案可用与它被采纳、嵌入和维持之间缺口的纪律。它是创新分阶段推进（参见主题 8.0——创新的分阶段推进）和组织发展（参见主题 7.5——人员与组织发展）的必要伙伴。本主题为你提供领导人们经历变革、而不会击垮他们的框架和实践。

核心概念#

科特的 8 步法。 约翰·科特（John Kotter）在《领导变革（Leading Change）》中的模型，是一个自上而下的、领导力驱动的大型组织变革序列：（1）制造紧迫感，（2）建立一个指导联盟，（3）形成一个战略愿景，（4）招募一支志愿者大军，（5）通过消除障碍来促成行动，（6）产生短期胜利，（7）维持加速度，（8）在文化中确立变革。科特的优势是项目群层面的结构和动力。

Prosci ADKAR。 ADKAR 是一个以人为中心的模型，描述了要使变革持久，一个个体必须经历的五件事：对需求的意识（Awareness）、参与的渴望（Desire）、关于如何做的知识（Knowledge）、去做的能力（Ability），以及维持它的强化（Reinforcement）。它的力量在于诊断性——如果采纳陷入停滞，你能够识别出对一个特定群体而言，缺失的是哪个元素，并针对性地进行修复。科特构建项目群；ADKAR 引导人员层面的沟通、培训和教练指导。两者是互补的，而不是竞争的。

布里奇斯过渡模型。 William Bridges 把变化（外部事件）与过渡（人们经历的内部心理过程）区分开来。他的三个阶段——结束（放下旧方式，伴随其相关的失落）、中间地带（一个令人迷失方向的过渡期，旧的已经消失，新的还不熟练），以及新的开始——提醒领导者，抵制常常是一种悲伤，中间地带是绩效下滑、最需要支持的地方。

利益相关者分析（Stakeholder analysis）。 一份关于谁受到影响、他们的影响力、他们的利益，以及他们当前立场的结构化地图，用于针对性地投入参与努力。不是每个人都需要相同的对待：高影响力、目前持怀疑态度的临床医生，需要与低影响力、已经热情的员工截然不同的处理方式。

收益实现（Benefits realisation）。 变革不是在系统上线时就完成的；它是在预期收益被可衡量地实现时完成的。收益实现把每一项变革与一份具名的收益、一位负责人、一个基线，以及一个跟踪节奏联系起来——闭合了创新分阶段推进打开的那个循环。

最佳实践#

1. 建立一个真实、诚实的变革理由。 科特的紧迫感必须是真实的，而不是制造出来的。用一线员工能够认可的措辞——患者安全、他们自己的工作量、等待时间——阐明这个问题，并配有证据，坦率地说明今天什么没有奏效。捏造的紧迫感很快会被识破，滋生愤世嫉俗。

2. 建立一个包括临床和一线可信度的指导联盟。 一场只由高管和 IT 部门赞助的变革，会被视为对员工的强加。招募受尊敬的临床医生、护士、照护工作者和管理人员，作为可见的倡导者——科特的"指导联盟"和"志愿者大军"——因为同侪比等级制度更有效地说服同侪。

3. 及早让一线员工参与，作为共同设计者，而不是接收者。 每天使用一个系统的人知道它会在哪里出问题。在上线之前让他们参与设计和测试，并可见地依据他们告诉你的内容采取行动。及早、真诚的参与，会把潜在的抵制者转变为所有者，并在安全问题还便宜可修的时候把它们揭示出来。

4. 在回应抵制之前用 ADKAR 诊断它。 抵制是信息，不是违抗。使用 ADKAR 来定位真正的阻碍：是意识（人们不理解为什么）、渴望（他们理解但不愿意）、知识（他们想要但不知道如何），还是能力（他们知道但在他们的实际工作流程中做不到）？每一种都需要不同的干预；一刀切的"更多沟通"会把精力浪费在错误的缺口上。

5. 管理过渡，而不仅仅是变革。 使用布里奇斯的模型来诚实地说出那份失落，用额外的帮助、现场巡回员，以及对暂时生产力下滑的容忍来支持人们度过中间地带，并标记新的开始。预期绩效会先下降后上升，为它配备资源，而不是恐慌。

6. 不懈地沟通，双向进行。 重复和多渠道胜过一次盛大的公告；人们需要从几个来源听到一条信息几次，它才会落地。同样，要建立倾听渠道——员工调查、随时来访、反馈循环——使沟通成为对话，而不是广播。

7. 产生并庆祝短期胜利。 长期的变革项目群会失去能量。有意识地设计早期的、可见的、可信的胜利——一个节省了时间的病房、一位倡导一项真正改进的临床医生——以证明这项变革有效，并维持动力，正如科特所规定的那样。

8. 在有工会和伙伴关系的环境中，与员工一起变革，而不是绕开他们。 在 NHS 中，通过社会伙伴关系模式来工作：通过社会伙伴关系论坛（Social Partnership Forum）的方式，及早让工会（Trade union）和员工方代表参与进来，从而使服务变革是共同创造的，而不是强加的。伙伴关系工作不是一个需要绕开的约束——它是一条通往更持久变革的路径，也是一项法定和文化期望。

9. 嵌入并维持——从一开始就规划强化。 ADKAR 的"R"和科特的第 8 步，都是关于永久性的：更新政策、职位描述、培训入职，以及审计，使新的方式成为"我们在这里做事的方式"。果断地撤除旧系统；一个仍在运行的备选方案，保证了回归。为上线后的可持续性指定一位具名负责人。

10. 用收益实现和采纳指标来闭合这个循环。 直接衡量采纳情况——登录、功能使用、变通做法率、员工和患者体验——对照基线，并跟踪这项变革所承诺的收益。诚实地报告它们，包括收益落后于计划的地方，从而使机构能够学习，下一次变革被领导得更好。

与团队讨论的问题#

1. 当我们上一个大系统的采纳陷入停滞时，真正缺失的 ADKAR 元素是什么——我们诊断出来了，还是只是发送了更多沟通？ 这个问题把一个抽象框架变成对你自己业绩记录的一次诚实事后剖析，而这正是真正的学习所在。在卫生与照护中，来自被拉伸到极限、具有安全意识的一线员工的抵制，很容易被误标为违抗，并用更多的意识信息来回应——海报、市政厅式会议、一封新邮件——而真正的阻碍常常是能力，因为新系统在查房时拖慢了临床医生，或不适合真实的工作流程。这场讨论应该迫使团队区分意识（人们不理解为什么）、渴望（他们理解但不愿意）、知识（他们想要但不知道如何），以及能力（他们知道但在实践中做不到），并具体说明上一次缺失的是哪一个。一个好的答案会依据实际证据——员工调查、变通做法观察、超级用户反馈——而不是领导层的假设，并接受一刀切的"更多沟通"通常是把精力花在了错误的缺口上。这场对话最有价值的版本，是识别出一个团队即将再次犯同样错误的当前变革，并把干预重新导向真正缺失的那个元素。

2. 我们是否诚实地为生产力下滑做了规划和资源配置，还是我们在悄悄假设上线就是终点线？ 布里奇斯的中间地带——旧方式消失、新方式还不熟练之后那段令人迷失方向的时期——正是绩效可预见地下降的地方，在一个安全攸关的照护环境中，恐慌、指责员工，或伸手去找旧系统的诱惑是危险的。要辩论的张力是不舒服的，因为它意味着明确地为产出的暂时下降编列预算：现场巡回员、额外的人手、最初几天较轻的工作量，以及来自那些自身也承受着展示即时收益压力的领导者的容忍。一场严肃的讨论会正视机构是否把上线当作胜利来对待——在部署时宣布成功，而行为尚未改变——以及在启动日期之后，是否有一位具名负责人负责采纳和收益。它还应该审视退役问题：旧系统是否在一个商定的日期被果断地淘汰，还是被留作一个保证会导致回归的备选方案？一个诚实的答案会指明预期的下滑，为它配备资源，抵制指责一线在早期速度慢的诱惑，并承诺跟踪真实的采纳指标，而不是假设系统仅仅因为上线了就带来了收益。

3. 我们是在与我们的员工及其代表一起变革，还是在绕开他们——他们会同意我们的答案吗？ 在 NHS 和更广泛的照护系统中，与工会和员工方代表的伙伴关系工作是一项法定和文化期望，而不是一种客气，一次由高管和 IT 部门自上而下强加的变革，会被视为对一线的强加。这场辩论应该检验这个联盟的诚实度：它是否包括受尊敬的、正在执业的临床医生和照护工作者作为可见的倡导者，还是只由董事会和 CIO 赞助？它应该正视员工是否作为能够揭示系统在哪里会出问题、安全风险藏在哪里的共同设计者及早参与，还是在决策实际上已经做出之后才被晚才咨询。这里有一个真实的取舍需要讨论——及早、真诚的参与和伙伴关系更慢，可能感觉像是放弃控制权，但它们把抵制者转变为所有者，产出的变革比等级制度所能强加的更持久得多。一个好的答案坦诚说明哪些群体感觉变革正在绕开他们发生，在关键决策之前、而不是之后，通过社会伙伴关系模式让员工方参与，并愿意被一线员工自己是否称这个过程是真诚的所评判。

4. 我们现在正要求同一个一线团队同时吸收多少项变革，谁在看总负荷、而不是孤立地看每一个项目群？ 每一个项目群都倾向于相信自己的变革是优先事项，但病房上的临床医生或照护工作者同时体验到所有这些变革的累积重量——一个新的电子处方管理系统、一个重组的轮值表、一项新的安全强制要求，以及一次场地搬迁可能落在同一个季度，变革疲劳是一个真正的采纳失败原因，任何单一的科特序列都无法解决。值得揭示的张力是机构性的：变革通常按项目群逐一治理，因此没有人拥有对一个特定团队的总体需求，诚实的问题是，房间里是否有任何人能够说出今年落在一线上的完整项目组合。一场严肃的讨论会权衡排序和步调，对抗现在就交付一切的压力，问一些变革是否应该被有意识地放慢、捆绑，或停止，以保护那些被期望采纳它们的人的产能。它还应该审视谁有权跨项目群说"暂时不行"，因为没有那个角色，默认结果就是超负荷。一个诚实的答案会绘制关键群体的真实变革负荷，接受优先排序意味着一些有价值的举措要等待，并指明一位负责累积步调的负责人，而不是假设每个项目群的本地计划加起来会是人道的。

5. 当一线员工为我们的新系统建立变通做法时，我们是把它们当作一个要根除的合规问题，还是当作一个要从中学习的安全信号？ 变通做法是一个变革项目群收到的最可靠情报之一，因为它们精确地展示了设计的工作流程与照护现实相冲突的地方——然而本能的反应往往是把它们当作不合规来管制，而不是问它们解决了什么未被满足的需求。在一个安全攸关的环境中，这种本能是危险的：一位在电子系统旁边保留纸质清单的护士，可能正在弥补一个真正的缺口，若不被审视，这个缺口会成为一次用药错误的根本原因。这场讨论应该正视标准化和本地适应之间不舒服的取舍——一些变通做法是侵蚀安全的漂移、必须被关闭，而另一些则是应该被重新设计进系统中的一线智慧——团队需要一种诚实的方法来区分两者，而不是默认一刀切的强制执行或一刀切的容忍。它应该问是否有一条真实的、无过错的渠道，让员工报告他们为什么在偏离，以及是否有人依据反馈采取行动。一个好的答案会把变通做法率当作一项先导采纳指标，在评判之前调查原因，并能指出至少一个变通做法改变了设计、而不是触发了一次训诫的案例。

6. 当项目群资金结束、专职团队解散时，这项变革会发生什么——谁把它当作常态运营来拥有？ 变革项目群被配置为临时性的努力，但采纳必须被无限期地维持，最大风险的时刻往往不是上线，而是更安静的那一刻，即项目团队转移到别处、替代人手的资金停止，变革必须在普通的运营条线上存活下来。ADKAR 的"R"和科特的第八步都指向这里，然而强化是预算收紧时最容易被削减的元素，因此诚实的问题是，新方式是否真正嵌入了政策、职位描述、入职、审计和考核，还是仍然由即将消失受保护时间的倡导者们撑着。要辩论的张力是，可持续性工作是不起眼的，与下一个令人兴奋的项目群争夺关注和资金，因此它长期资源不足，尽管它正是收益被真正保留或失去的地方。团队应该识别，一旦项目群关闭，谁是具名的运营负责人，那个人是否有权威和能力坚守这条线。一个好的答案能够指出比资金更长久的具体机制——旧流程已被退役，新流程已被写进人们受训和被评估的方式——而不是依赖会在一年内消退的善意和英雄主义。

实践中：一个卫生与照护案例#

一家急症信托机构正在用电子处方（Electronic prescribing）和药物管理（ePMA）取代纸质用药图表。项目总监知道技术是容易的部分。

她建立了一个由一位受尊敬的顾问医生和首席护士共同主持的指导联盟，而不仅仅是 CIO 一人，并建立了一个基于病房的"数字倡导者"网络——获得时间来支持同侪的执业护士和药剂师。一次利益相关者分析识别出夜班员工和代班医生是高风险、低参与度的群体，因此额外的努力被瞄准在那里。

使用 ADKAR，早期的员工调查揭示，阻碍不是意识（每个人都知道纸质图表会导致错误），而是能力——临床医生担心新系统会在查房时拖慢他们。回应是针对具体工作流程的培训和上线时的现场巡回员，而不是更多的海报。布里奇斯的中间地带被明确地规划：该信托机构接受并为一次为期两周的生产力下滑配备人手，最初几天保持处方量较轻，抵制在早期速度慢时指责员工的诱惑。

变革以伙伴关系方式运行：员工方代表从一开始就通过该信托机构的伙伴关系论坛，就轮班和工作量影响参与进来，避免了一场可能使上线脱轨的纠纷。早期胜利——一个病房在两周内报告更少的转录错误——被宣传。纸质图表在一个商定的日期被正式退役，因此没有回归的备选方案。之后，收益实现跟踪用药错误率和给药及时性对照基线，结果反馈到该信托机构更广泛的数字化路线图中。

行业视角#

初创企业#

在一家小型数字健康公司中，被管理的"变革"通常是你客户的，而不是你自己的：你的产品落地在一个病房或一家全科诊所里，它的采纳取决于采购机构如何领导其员工经历科特的步骤和 ADKAR 旅程。初创企业的杠杆是设计和赋能：把变革建进产品里（应用内指导、低摩擦的入门流程、现场巡回员就绪的培训材料），使意识、知识和能力对采用者而言便宜可达。由于没有内部变革团队，利润微薄，创始人常常必须直接教练指导客户的倡导者，把实施支持当作产品的一部分，而不是一个附加项。在内部，这家初创企业自己的变革是快速且非正式的，但当它转向时，它仍然应该诚实地说出那份失落，因为即使是一个十人团队也会遇到布里奇斯的中间地带。陷阱是交付软件、假设行为会随之而来；一个在参考场地停滞的采纳，既是一次失去的续约，也是失去的证据。

小型企业#

一家成熟的小型服务提供者——一家全科诊所、一家社区药房、一家养老院、一家居家照护机构，或一家单点诊所——必须领导与一家大型信托机构相同的人力过渡，却没有任何配套机制：没有变革经理，没有培训团队，常常根本没有专职 IT，一位合伙人或注册经理在临床或运营的日常工作之上运行这项变革。这些框架仍然适用，但它们必须被彻底压缩："指导联盟"可能是诊所经理和一位热情的护士，ADKAR 旅程必须在员工会议时段和肩并肩的场合中被领导，而不是通过一份沟通计划。现金紧张，一位前台或照护者花在学习一个新系统上的每一小时，都是从患者那里拿走的一小时，因此中间地带的下滑立即体现在底线上，几乎没有余力去吸收它——把这项变革排序到一个较安静的时期，大力依靠供应商的入职支持，在这里比在任何地方都更重要。同样的监管和安全责任（CQC 期望、信息治理）适用，与大型机构一样，却没有满足它们的资源，因此一家小型提供者应该无情地采纳供应商默认设置和经过验证的模板，而不是设计自己的。优势是亲密性：只有一小撮彼此都认识的员工，抵制会很早就变得可见，一位可信的负责人能够亲自带领整个团队度过这次变革。

大型机构#

一家大型信托机构或 ICS 是完整机制发挥价值的地方：一个有临床可信度的指导联盟、一次正式的利益相关者分析、结构化的 ADKAR 诊断、有计划的中间地带支持，以及经过衡量的员工敬业度（Employee engagement）都很重要，因为这项变革触及了跨越专业和场地的数千名员工。规模带来了资源（专职变革经理、培训团队、沟通职能），但也带来了惯性、相互竞争的项目群，以及来自太多同时上线的变革疲劳。问责是正式的——一位高级责任人、一份收益实现计划、董事会层面的报告——与工会的伙伴关系工作是一项真正的法定和文化期望，而不是一种客气。大型机构的风险是把变革当作项目群办公室拥有的一条工作流、而不是由运营领导者拥有，因此采纳在纸面上被"管理"，而一线却在绕开这个系统。它的优势是，做得好，它能够以更小机构无法做到的方式，通过政策、审计和入职来维持和嵌入变革。

政府#

一个国家或地方公共机构——NHS England、DHSC、一个权力下放的行政机构，或一个地方当局——很少在一个单一病房的层面管理变革；它塑造着数百个机构管理它们自己变革所处的条件。它的工具是政策、资金、国家沟通、标准，以及使系统范围的变革在员工和工会那里保持合法性的社会伙伴关系机制（社会伙伴关系论坛）。问责面向大臣、议会和公众，因此政府主导的变革是高度可见的、政治敏感的，且难以逆转——一次搞砸的国家级推广会损害信任达数年，并招来审计。它必须在一个它并不直接条线管理的联邦式系统中领导变革，依靠激励、强制要求和说服、而不是命令，这使得建立联盟和诚实的变革理由，比在一家单一信托机构内部更为重要。它恰当的角色是减少本地变革的摩擦——为培训的替代人手提供资金、发布可重复使用的操作手册，并保护一线转型所需要的时间。

常见失败模式#

• 把上线当作终点线。 在部署时宣布胜利，在行为改变之前。避免它的方法是在上线之后拥有采纳和收益。
• 捏造的紧迫感。 一个员工不相信的燃烧平台，滋生愤世嫉俗。避免它的方法是把变革理由建立在员工能够认可的证据之上。
• 仅由高管赞助。 变革被视为对一线的强加。避免它的方法是建立一个有临床可信度的联盟和倡导者。
• 同等对待所有抵制。 用更多的意识信息来回应一个能力缺口。避免它的方法是先用 ADKAR 诊断。
• 忽视中间地带。 对不可避免的早期下滑感到恐慌，指责员工。避免它的方法是规划并为过渡下滑配备资源。
• 绕过伙伴关系。 在没有工会/员工方的情况下强加变革，引发纠纷。避免它的方法是及早通过社会伙伴关系模式参与。
• 一个仍在运行的旧方式备选方案。 让旧系统持续运行，使员工回归。避免它的方法是在一个商定的日期退役旧流程。

成熟度模型#

检查清单#

• 变革理由是诚实的、有证据支撑的，并以员工能够认可的措辞框定。
• 一个指导联盟包括可信的临床和一线声音。
• 一次利益相关者分析依据影响力和立场，针对性地投入参与。
• 一线员工在上线之前共同设计并测试这项变革。
• 抵制在选择干预措施之前用 ADKAR 进行诊断。
• 布里奇斯的中间地带（生产力下滑）已被规划并配备资源。
• 沟通是双向的、重复的、多渠道的。
• 短期胜利被设计和庆祝。
• 工会/员工方通过社会伙伴关系模式及早参与。
• 强化（政策、培训、审计）和一位可持续性负责人已就位。
• 旧系统/流程在一个商定的日期被退役。
• 采纳指标和收益实现依据基线被跟踪和报告。

关键资料来源#

• John P. Kotter，《领导变革（Leading Change）》——组织变革的 8 步模型。
• Prosci，ADKAR 模型——意识、渴望、知识、能力、强化（prosci.com）。
• William Bridges，《管理过渡（Managing Transitions）》——变化与过渡的区分，以及三阶段模型。
• Social Partnership Forum ——NHS 服务变革中的伙伴关系工作和员工参与（socialpartnershipforum.org；gov.uk）。
• NHS Employers ——员工参与及其与组织效能和患者照护的联系（nhsemployers.org）。
• 管理成功的项目群（MSP）——项目群交付中的收益管理和实现。
• The King's Fund ——卫生与照护中的领导力和组织变革（kingsfund.org.uk）。
• 另见主题 8.0——创新的分阶段推进，以及主题 7.5——人员与组织发展。

参考文献#

1. Change management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Change_management
2. John Kotter — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/John_Kotter
3. William Bridges (author) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/William_Bridges_(author)
4. Stakeholder analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Stakeholder_analysis
5. Benefits Realisation Management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Benefits_realisation_management
6. Electronic prescribing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_prescribing
7. Trade union — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Trade_union
8. Employee engagement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Employee_engagement
9. Leading Change — John P. Kotter, Harvard Business Review Press (2012), ISBN 978-1422186435
10. The Prosci ADKAR Model — Prosci — https://www.prosci.com/methodology/adkar
11. Managing Transitions: Making the Most of Change — William Bridges & Susan Bridges, Da Capo Press, ISBN 978-0738219653
12. Social Partnership Forum — https://www.socialpartnershipforum.org/
13. Staff engagement — NHS Employers — https://www.nhsemployers.org/topics/retention-and-staff-experience
14. Managing Successful Programmes (MSP) — Axelos/PeopleCert — https://www.axelos.com/certifications/propath/msp-programme-management
15. Leadership and organisational change — The King's Fund — https://www.kingsfund.org.uk/