主题 4.8 — 电子处方与药品管理

在医疗与照护领域,药物是单一最常见的干预措施,也是可避免伤害的主要原因之一,因此你如何将处方-配药-给药这个循环数字化,是一项既能消除旧错误、也可能悄悄制造新错误的临床安全决策。

为什么这在医疗与照护领域很重要#

药物是发生在患者身上最频繁的事情。一位住院患者一天之内可能有数十剂药物被开具、配发与给予,每一次都是一笔可能治愈或伤害的小交易。在整个卫生系统范围内,这个数字是巨大的,错误面同样巨大:卫生与社会保健部委托的研究估计,英格兰每年发生数亿次用药错误,绝大多数是轻微的,但临床上显著的一小部分造成了真实的伤害,有些甚至致命。在规模上,把正确的药物、以正确的剂量、通过正确的途径、给予正确的患者、在正确的时间,做到这一点出乎意料地困难。

传统的纸质用药图表——记录处方与给药的床边文件——集中了许多这类失败模式。它可能字迹难辨、单位或频率含糊、丢失、重复,或在每次交接时被誊抄错误。它不提供任何主动检查:没有什么能阻止一次十倍剂量、一次致命的药物-药物相互作用,或一份开给一位被记录为对其过敏的患者的处方。电子处方与用药管理(ePMA)的存在,正是为了通过让处方结构化、清晰、被检查、可追溯来弥合这些缺口。

但把药物数字化不是一件纯粹良性的行为。一个设计糟糕的系统可能引入它自己的错误——一个错误的默认剂量、一份令人困惑的选择清单、一个频繁到被忽视的警报——并能在规模与速度上这样做。这就是为什么药品优化坐落在临床安全(见主题 1.6——临床安全与风险管理)、决策支持(见主题 4.7——临床决策支持与临床信息学),与电子病历(见主题 4.6——电子病历与临床系统)的交汇处。奖励是巨大的;把它做好的责任同样巨大。

核心概念#

电子处方是基于计算机生成、传输与记录一份处方,取代手写医嘱。在医院环境中,它通常与给药记录捆绑成 ePMA(电子处方与用药管理),一个管理整个住院用药流程的系统。ePMA 是计算机化医嘱录入(CPOE)专注于药物的一种专业形式,它几乎总是作为电子病历的一个模块交付,而不是一个独立产品。

一个成熟 ePMA 系统的决定性抱负,是闭环用药给药:从处方开始,经过药房配药,到在床边经条码验证的给药,一条不间断的、电子连接的链条。在给药那一刻,一位护士扫描患者的腕带与药物的条码,系统确认这种药物、剂量与途径,正是当下为这位患者开具的处方——这是对传统"五项权利"(正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的时间)的一种数字化执行。只有在扫描被可靠使用时,这个循环才会闭合;一个具备闭环能力、却被员工常规绕过的系统,只能实现一小部分收益。

在英格兰的初级照护中,等同的数字基础管道是 NHS 电子处方服务(EPS),它以电子方式把一份处方从全科医生或其他开处方者传输给患者选定的药房,再传给报销机构,取消了纸质的 FP10。支撑这一切的是一套共享词汇:药品与设备词典(dm+d),NHS 标准术语,为每一种药物与设备赋予一个唯一、无歧义的编码,这样系统、开处方者与药房就能表达完全相同的意思。没有一份共同的词典,处方、配药与记录之间的互操作性就只能靠猜测(见主题 4.3——互操作性与数据标准)。

有两个临床流程反复出现。用药核对是构建一份准确、完整的患者当前用药清单,并在每一次照护交接——入院、病房间转移与出院——时将其与处方进行比对的过程,因为这些边界正是药物最常被遗漏、重复,或被错误变更的地方。多重用药——同时使用多种药物,在年长与多病共存患者中常见——让核对与复查都变得既更困难又更重要。

安全概念构建了其他一切的框架。一起涉及药物的医疗差错可能导致一次药物不良反应,或源于一次药物相互作用;减少此类伤害是患者安全的核心。至关重要的是,技术本身也可能成为伤害的原因——由系统诱发的医源性伤害,有时被称为电子医源性伤害——因此 ePMA 既要因其消除的错误、也要因其引入的错误而受到评估。

最佳实践#

1. 把 ePMA 当作一个临床安全系统、而不是一个 IT 项目来对待。 处方软件会改变床边的临床行为,因此要从第一个设计决策到每一次配置变更,都在你的临床风险管理制度之下治理它。应用要求一份临床安全论证与一位指定临床安全官的临床安全标准(制造商适用 DCB0129,你作为部署机构适用 DCB0160),并在整个药品路径上维护一份活的危害日志(见主题 1.6——临床安全与风险管理)。一次绝不会通过代码审查的药品档案变更或一个新的默认值,可能致人死命;它应得同样的严谨程度。

2. 为闭环而设计,衡量它是否真正闭合。 ePMA 的收益是在床边实现的,前提是条码验证的给药被一致地使用,而不仅仅是可用。为系统安装仪器,按病房与药物显示扫描合规率,理解员工为什么绕过扫描——损坏的扫描器、未贴标签的药物、比变通方案更慢的工作流程——并修复原因,而不是敦促人们更努力尝试。一个 60% 的时间被使用的闭环,会通过那 40% 未经验证的部分泄露伤害。

3. 在 dm+d 上实现标准化,让它承担互操作性的工作。 把处方、配药、决策支持与记录锚定到药品与设备词典上,这样一种药物无论传到哪里,含义都是一致的。这正是让一份出院处方能够干净地流入一个全科诊所系统与一家社区药房的关键,也是让决策支持能够可靠地对眼前的药物进行推理的关键。偏离 dm+d 的定制本地药品档案,是一种缓慢发作的互操作性与安全危害(见主题 4.3——互操作性与数据标准,以及主题 4.9——数据质量与主数据管理)。

4. 不留情面地针对警报疲劳调优决策支持。 处方决策支持——过敏、相互作用、剂量与重复警告——是最有可能挽救生命的功能,也是最有可能在临床医生心中被关掉的功能。按严重程度配置警报,让罕见的、危险的中断脱颖而出,让常规的噪音被抑制或变为被动状态;衡量覆盖率并据此采取行动。决策支持更广泛的设计属于主题 4.7——临床决策支持与临床信息学;这里的纪律是专门在药品领域保护信号。

5. 把照护交接做对,因为那正是药物断裂的地方。 入院、病房转移与出院,是患者用药清单最常被破坏的节点,因此要把核对构建进工作流程,而不是事后附加。让在入院时导入初级照护用药记录、明确核对,以及发送一份全科医生与社区药房无需重新录入就能使用的、结构化、dm+d 编码的出院用药摘要,变得容易。在这些边界处由药剂师主导的核对,是稀缺药房时间最高价值的用途之一。

6. 给予受管制药物法律所要求的额外管控。 受《1971 年滥用毒品法》及其法规约束的药物,承载着法定要求——见证给药、实时余额、安全存储与审计——你的电子系统必须支持它们,而不是削弱它们。确保系统在需要的地方强制执行见证,维护一份准确的电子受管制药物登记册,并支持问责官员的监督与报告职责。糟糕地把受管制药物数字化,既能造成安全风险,也能造成监管违规(见主题 1.5——监管与合规格局)。

7. 把药房、机器人与库存设计为同一路径的一部分。 药房自动化——配药机器人、自动柜与库存系统——只有在与处方及给药集成时才会有回报,这样供应才能跟随电子医嘱,库存水平才能反映真实使用情况。把 ePMA 与药房及库存系统链接起来,这样配药、病房库存补充与到期管理才由数据、而不是写字板驱动。以电子方式接收处方速率与剂量的智能输液泵,把闭环扩展到静脉用药(见主题 4.4——联网设备、物联网与临床工程)。

8. 主动搜寻你的系统引入的错误。 每一次 ePMA 部署都会创造新的失败模式——选择清单中的并列错误、错误的默认值、误导性的显示、训练人们点击"覆盖"的警报。运行实施后的安全监测:审查用药事故中由技术引发的原因,留意电子医源性伤害,并把发现反馈进配置与供应商修复之中。通过国家渠道报告与设备相关及系统相关的用药事故,让系统性缺陷能够在你自己的院墙之外被捕获,并诚实地评估效益,而不是假设数字化就等于安全(见主题 6.2——效益实现与价值管理)。

与团队讨论的问题#

1. 我们的药品路径闭合了循环吗?它究竟在哪里泄露? 这一点之所以重要,是因为 ePMA 的安全论证依赖于整条链条——处方、配药、条码验证给药——任何地方的一处断裂都会放伤害通过,而仪表盘却依然显示绿色。端到端地绘制你真实的路径,找出缺口:未贴标签或未贴条码就到达的药物、在压力下被跳过扫描的病房、在系统之外配置的静脉用药,以及电子线索被切断、纸质重新出现的照护交接。逐个病房讨论诚实的扫描合规数字,以及员工为什么绕过验证,因为原因通常是对糟糕工作流程的理性回应,而不是粗心大意。考虑严格执行扫描与保留在紧急情况下快速行动能力之间的取舍。一个好的答案会说出具体的泄漏点,区分"具备闭环能力"与"真正闭合",并承诺修复工作流程原因,而不是责怪一线员工。

2. 我们的处方决策支持是在挽救生命,还是在训练临床医生忽视它? 警报同时是 ePMA 系统中最具保护性、也最容易被滥用的功能,区别完全在于你如何调优与治理它们。审视你的覆盖率:如果临床医生驳回了绝大多数警报,系统正在产生噪音,埋没了那个罕见的、真正危险的警告,警报疲劳已经形成。讨论谁拥有警报配置、严重程度分层是如何决定的、药剂师与开处方者是否参与其中,以及你要如何才能知道一个关键的过敏警报是否正在被反射性地点掉。权衡出于医疗法律与文化拉力想把每一个可能的警报都开着"以求安全",与太多警报本身就是不安全这一安全现实之间的关系。一个诚实的答案会承认最大化的告警不等于最大化的安全,为已采取行动与被覆盖的警报比例设定目标,并把决策支持调优当作持续的临床工作,而不是一次性的上线设置。

3. 谁在整个系统范围内拥有药品安全,包括边界以及我们自己引入的错误? 药物跨越机构界线——从全科医生到医院到社区药房到养老院——也跨越开处方者、药剂师与护士之间的专业界线,因此所有权往往落在缝隙之中。讨论每一次照护交接的核对、药品档案的准确性、受管制药物治理,以及具体地揭示技术本身制造的错误,分别由谁负责。考虑你的事故审查是否曾经得出"是系统造成的"这一结论,还是电子医源性伤害因为没有人在寻找它而不可见。揭示拥有软件的供应商、拥有药品专长的药房,与拥有部署的数字团队之间的张力,并追问责任究竟止于何处。一个有力的答案会为整条路径上的药品安全指定一位具名的临床负责人,把技术引发的错误明确纳入安全监测,并能指出因这种监测的发现而做出的变更。

4. 当系统宕机时,药物会发生什么? ePMA 把整个处方与给药记录集中到软件中,因此一次中断——有计划或无计划,网络或供应商——会移除临床医生安全给予下一剂所需的正是那份成果文件。诚实地讨论你的业务连续性设计:当屏幕黑屏时员工如何阅读当前用药图表,宕机期间以纸质方式给予的一剂药物如何在不重复或遗漏的情况下核对回记录之中,以及你的只读故障转移或印刷应急图表在变得过时之前实际能维持多久。考虑宕机恰恰对高风险与时间关键的药物——胰岛素、抗凝血剂、受管制药物——最危险,一次遗漏或重复的剂量会最快造成伤害。权衡一份真正经过演练的宕机流程的成本与演练纪律,与把韧性当作供应商问题的诱惑之间的关系。探索谁决定启动宕机模式,受管制药物的见证与登记册如何在其中存活,以及机构如何捕获恢复正常时聚集出现的错误。一个好的答案会展示宕机计划已经与真实临床员工一起测试过,而不仅仅是被写下来,并说出谁在恢复之后拥有核对工作。

5. 我们的数字药品工作是覆盖了整条路径,还是仅限于我们自己的院墙之内? ePMA 在医院病房内的安全与效率论证很容易成立,但一位患者的用药旅程贯穿全科诊所、社区药房、养老院与居家照护,而边界正是伤害集中的地方。讨论你结构化的、dm+d 编码的出院摘要是否真正被全科诊所与社区药房系统干净地消费,还是下游有人在重新录入它,并重新引入错误。考虑数字能力最薄弱的环境——一家接收出院居民的养老院、一家处理复杂用药方案的社区药房——你的设计是在帮助它们,还是仅仅把问题输出给它们。也要揭示公平维度:缺乏数字接入、信心或稳定地址的患者,可能因 EPS 指定、基于应用的订购或电子重复配药而处于不利地位,而触及他们的职责不会因为默认选项变成数字化而消失。一个诚实的答案会超越信托机构自身的 KPI,去看这条链条中最薄弱环节的体验,并承诺修复辜负了一位真实患者的交接,而不是最容易衡量的那个。

6. 我们是在设计让安全路径成为容易路径的工作流程,还是在把技术附加到旧习惯上? ePMA 改变了临床医生在床边与办公桌前实际做的事情,当数字工作流程比它所取代的纸质更慢或更笨拙时,采纳就会失败——或更糟,产生变通方案。讨论处方、验证与给药是否围绕临床医生实际的工作方式被重新设计,还是系统仅仅把旧表格数字化,让员工去吸收这种摩擦。考虑具体的失败点:一次在心脏骤停呼叫时耗时太长的登录、一个与一队不适患者竞争的扫描步骤、一个方便但错误的默认值。权衡想要为供应商演示路径而配置的拉力,与一线员工会为完成查房而优化、每一个变通方案都是关于一个设计缺陷的数据这一现实之间的关系。让开处方者、护士与药剂师参与配置,并观察他们在真实压力下、而不是在培训中如何使用它。一个有力的答案会把可用性当作一项安全属性,能够说出因为员工遇到困难而做出的工作流程变更,并衡量采纳的深度,而不是把上线当作已经完成。

实践中:一个医疗与照护案例#

Brackenmoor NHS 基金会信托机构运营着一家繁忙的急症医院,数十年来一直使用纸质用药图表。在两起严重事故——一次因小数点错位导致的十倍胰岛素过量,以及一次导致过敏性反应的遗漏过敏史——之后,董事会委托了一个作为其既有电子病历模块的 ePMA 系统。首席药剂师与首席临床信息官共同发起了这个项目,一位临床安全官从第一天起就被指定。

团队抵制了把上线当作终点线的诱惑。他们在 dm+d 上、而不是在一份定制本地清单上构建药品档案,这样出院处方就能干净地流向全科医生与社区药房。他们分层配置决策支持:为最危险的相互作用与过敏设置少数几个硬性拦截警报,为风险较低的情况设置被动、非中断性的提示,由一组开处方者与药剂师商定,而不是留在供应商的默认设置上。一份活的危害日志在 DCB0160 之下追踪整条路径上的风险。

闭环给药按病房分阶段推进。早期数据显示两个病房的扫描合规率卡在大约 70%;团队没有发出提醒,而是调查发现了可用条码扫描器的短缺,以及一批到达时没有可扫描标签的病房库存药物。修复扫描器与标签问题让合规率提升到 95% 以上。受管制药物被纳入一份电子登记册,强制执行见证,问责官员获得了她在纸质时代从未有过的监督能力。智能泵被连接起来,这样静脉输液速率就从处方推送而来,而不是手动录入。

六个月后,处方变得清晰可辨,由字迹难辨造成的剂量错误实际上已经消失。但药房团队在事故数据中注意到一个新模式:几起未遂事件,一位开处方者从一个选择清单中选错了药物,因为两种药物名称相似、位置相邻。他们没有对此置之不理,而是把它当作电子医源性伤害来对待,用大写字母标注法与间隔重新配置了清单,并向供应商报告了这个设计缺陷。董事会所吸取的教训是诚实的:ePMA 消除了一大类旧错误,也引入了一小类新错误,而安全上的收益,来自主动地同时寻找这两者。

行业视角#

初创企业#

一家构建处方或药品优化产品的数字医疗初创企业,站在安全界线的制造商一侧,必须表现得像这样。这意味着要符合 DCB0129,产出一份临床安全论证与危害日志,并从第一个冲刺阶段起就在 dm+d 与公认的互操作性标准之上构建,而不是在试点之后再事后补装。商业现实是,没有哪家 NHS 信托机构会在没有临床安全、信息治理证据以及可信支持承诺的情况下,把一个处方工具连接到其记录中,因此这些是功能,不是开销。一支小团队的优势,是对一个真实药品问题——核对,或高风险药物监测——的、聚焦的、有充分证据支撑的解决方案,它能对接进别人已经运行的电子病历,而不是与它竞争。

小型企业#

一家成熟的小型提供者——一家全科诊所、一家社区药房、一家养老院,或一家单一场所的诊所——承担着与大型信托机构同样的药品安全与受管制药物职责,却只有零头的数字能力来满足它们。这里的现实任务不是采购一个定制的 ePMA,而是良好地使用国家基础管道:用于电子处方的 EPS、诊所或药房系统中与 dm+d 对齐的记录,以及每当一位患者从医院来或返回医院时有纪律的用药核对。现金与员工时间紧张,很少有专职的 IT 或临床安全官,供应商的默认配置往往变成了事实上的政策,因此值得知道哪些设置很重要——过敏与相互作用警报、受管制药物登记册、重复配药规则——并刻意地检查它们。价值最高的举措是把边界做对:消费一份出院用药摘要而不必重新录入,标记高风险药物以供复查,并为系统或网络宕机时准备一份简单、经过演练的计划。小型提供者也是别人所依赖的薄弱环节,因此在照护交接时保持可触及且准确,能够保护远超诊所院墙之外的患者。

大型企业#

一家大型 NHS 信托机构或医院集团通常把 ePMA 作为一个主要电子病历的模块来实施,它的挑战是在数千名员工与数十个专科之间实现采纳的深度。现实的目标,是在最重要的病房实现真正的闭环、有纪律的警报治理,以及在每一次照护交接中嵌入核对——而不是在第一天就在各处实现完美的配置。稀缺的药剂师时间最好瞄准风险最高的边界与药物,由系统支撑、而不是被它消耗。在这个规模上,最大的收益来自少数几门被一致坚持的路径层面纪律——dm+d、分层警报、扫描合规、受管制药物治理——以及把配置当作持续的临床安全工作来对待。

政府机构#

国家机构塑造着每一个提供者所处的药品环境。NHS England 与 NHS 商业服务局维护 dm+d 并运行电子处方服务,让一套共同的药品词汇与电子传输成为默认,而不是每家信托机构各自谈判的事情。MHRA 监管药品及交付它们的设备,并运行上市后安全报告;NICE 与皇家药学会设定了药品优化的期望;专科药房服务发布实用指导。政府的杠杆,是让安全的默认设置——共享的术语、可互操作的照护交接、国家安全报告——成为阻力最小的路径,并承担公平职责,确保数字药品服务不会让缺乏接入或信心的患者处于不利地位(见主题 9.1——与地方及中央政府合作)。

常见失败模式#

• 从未闭合的循环。 一个具备条码验证给药能力、却被员工常规绕过的系统,只能实现一小部分安全收益,却暗示着完整的收益。衡量扫描合规率,修复变通方案的工作流程原因。
• 设计上的警报疲劳。 "为求安全"而打开每一个可能的警报,把那个罕见的关键警告埋没在常规噪音之下,训练临床医生反射性地覆盖。按严重程度分层警报,把覆盖率当作一项活的指标来管理。
• 一份偏离 dm+d 的定制药品档案。 与国家词典分歧的本地药品清单,会悄悄破坏互操作性与决策支持,重新引入歧义。锚定到 dm+d,并治理变更。
• 核对沦为事后补充。 让用药核对脱离工作流程,意味着入院与出院边界会持续破坏用药清单。把它构建进去,并为照护交接时由药剂师主导的核对配置资源。
• 忽视电子医源性伤害。 如果事故审查从未得出"是系统造成的"这一结论,技术引发的错误就是不可见的,而不是不存在的。主动监测选择清单、默认值与显示方面的错误,并把它们反馈进配置与供应商修复之中。
• 受管制药物被草率数字化。 一个未能强制执行见证或维护准确登记册的系统,既是安全风险,也是监管违规。依据法定要求设计受管制药物的处理方式。
• 假设数字等于安全。 在上线时宣布效益、却不去衡量它们,让倒退隐藏起来。诚实地评估消除的错误与引入的错误(见主题 6.2——效益实现与价值管理)。

成熟度模型#

检查清单#

• ePMA 作为一个临床安全系统被治理,配有一位临床安全官、一份临床安全论证,以及整条药品路径上一份活的危害日志(DCB0129/0160)。
• 条码验证给药的扫描合规率按病房与药物被衡量,绕过的原因被修复。
• 处方、配药、决策支持与记录锚定于 dm+d,本地药品档案变更受到治理。
• 处方警报按严重程度分层,覆盖率被监测并被据以采取行动,以防止警报疲劳。
• 用药核对嵌入入院、转移与出院流程,配有结构化的、dm+d 编码的出院摘要。
• 受管制药物依据法定要求处理,强制执行见证、维护准确的电子登记册,并有问责官员监督。
• 药房自动化、病房库存与智能输液泵与处方及给药相集成。
• 事故数据专门针对技术引发的(电子医源性)错误进行审查,发现被反馈进配置与供应商修复。
• 系统与设备相关的用药事故通过国家安全渠道被报告。
• ePMA 的效益与伤害在上线后被诚实地评估,而不是被假设。

关键来源#

• NHS England / NHS 商业服务局 ——药品与设备词典(dm+d)与电子处方服务(EPS)。
• 皇家药学会 ——《药品优化:帮助患者充分利用药物》与医院药房及 ePMA 的专业标准。
• 国家卫生与照护优化研究所(NICE)——《药品优化》(NG5)与相关质量标准。
• MHRA ——药品与医疗器械监管,以及针对药物不良反应与设备事故的黄卡计划。
• 世界卫生组织 ——《无伤害用药》,第三个全球患者安全挑战。
• 专科药房服务(SPS)——关于 ePMA、用药核对与照护交接的实用指导。
• 照护质量委员会 ——依据《2013 年受管制药物(管理与使用监督)条例》针对受管制药物问责官员的指导。
• NHS England 临床安全标准 ——健康 IT 系统的 DCB0129(制造)与 DCB0160(部署)。

参考文献#

1. Electronic prescribing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_prescribing
2. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
3. Medication — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medication
4. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
5. Barcode — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Barcode
6. NHS Electronic Prescription Service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_Electronic_Prescription_Service
7. Medication reconciliation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medication_reconciliation
8. Polypharmacy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Polypharmacy
9. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
10. Adverse drug reaction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_drug_reaction
11. Drug interaction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Drug_interaction
12. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
13. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
14. Alarm fatigue — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alarm_fatigue
15. Misuse of Drugs Act 1971 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Misuse_of_Drugs_Act_1971
16. Pharmacy automation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacy_automation
17. NHS Business Services Authority — Dictionary of medicines and devices (dm+d) — NHSBSA — https://www.nhsbsa.nhs.uk/pharmacies-gp-practices-and-appliance-contractors/dictionary-medicines-and-devices-dmd
18. NHS England — Electronic Prescription Service (EPS) — NHS England — https://digital.nhs.uk/services/electronic-prescription-service
19. National Institute for Health and Care Excellence — Medicines optimisation (NG5) — NICE — https://www.nice.org.uk/guidance/ng5
20. Royal Pharmaceutical Society — Medicines Optimisation — RPS — https://www.rpharms.com/recognition/all-our-campaigns/medicines-optimisation
21. World Health Organization — Medication Without Harm — WHO — https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
22. Specialist Pharmacy Service — Guidance on medicines optimisation and ePMA — SPS — https://www.sps.nhs.uk/