Pwnc 4.6 — Cofnodion Cleifion Electronig a Systemau Clinigol

Cofnod y claf electronig yw asgwrn cefn gweithredol ysbyty modern, felly mae'r ffordd rydych yn ei ddewis, ei ffurfweddu, ei ddefnyddio a'i optimeiddio'n barhaus yn benderfyniad diogelwch clinigol, cynhyrchiant y gweithlu ac arian cyhoeddus a fydd yn llunio gofal am ddegawd — nid un caffaeliad TG untro.

Pam mae hyn yn bwysig ym maes iechyd a gofal#

Y cofnod cleifion electronig (EPR) yw'r un system y mae'r rhan fwyaf o waith clinigol bellach yn llifo drwyddi. Mae meddygon a nyrsys yn ei ddarllen i wybod beth sy'n bod ar glaf, yn archebu'r profion a'r cyffuriau sy'n newid cwrs y claf, ac yn dogfennu'r penderfyniadau y bydd eraill yn dibynnu arnynt oriau neu flynyddoedd yn ddiweddarach. Pan fo'r EPR yn dda, mae'n gwneud y peth diogel yn beth hawdd: y dos cywir, y rhybudd alergedd cywir, y canlyniadau o flaen y person y mae eu hangen arno. Pan fo'n wael, mae'n claddu clinigwyr mewn clicio, yn cuddio'r signal yn y sŵn, ac yn ail-lunio ymddygiad clinigol yn dawel mewn ffyrdd nad oedd neb yn eu bwriadu.

Dyna pam nad yw rhaglen EPR yn debyg i bron unrhyw brosiect technoleg arall y byddwch yn ei redeg. Mae'n cyffwrdd â phob clinigydd, pob sifft, pob claf, a gwna hynny ar yr union foment y darperir gofal. Gall set archebion sydd wedi'i ffurfweddu'n wael ledaenu gwall dosio ar draws ysbyty cyfan; gall mynd yn fyw diffygiol ymestyn pob ymgynghoriad am fisoedd; gall ymfudo data sy'n gollwng alergeddau neu statws dadebru ladd rhywun. Mae'r cofnod hefyd yn arteffact cyfreithiol a rheoleiddiol — y cyfrif meddygol-gyfreithiol o'r hyn a wnaed a pham — felly mae ei gywirdeb, ei argaeledd a'i allu i gael ei archwilio yn cario pwysau statudol (gweler Pwnc 1.6 — Diogelwch Clinigol a Rheoli Risg, a Phwnc 1.7 — Llywodraethiant Gwybodaeth, Diogelu Data a Seiberddiogelwch).

Mae'r polion hefyd yn ariannol ac yn strategol. Mae EPR ymhlith y buddsoddiadau unigol mwyaf y mae ymddiriedolaeth byth yn eu gwneud, yn aml degau o filiynau o bunnoedd dros ei oes, ac mae'n cloi'r sefydliad i gyflenwr a ffordd o weithio am flynyddoedd lawer. Yn genedlaethol, mae rhaglen digideiddio rheng flaen GIG Lloegr wedi gwneud EPR craidd yn ddisgwyliad sylfaenol i bob darparwr acíwt, cymunedol, iechyd meddwl ac ambiwlans, gan glymu cyllid cyfalaf wrth aeddfedrwydd digidol. Mae cael yr EPR yn iawn bellach yn anwahanadwy oddi wrth gael y model gweithredu'n iawn (gweler Pwnc 1.1 — Y Model Gweithredu). Mae ei gael yn anghywir yn gwastraffu arian cyhoeddus, yn blino clinigwyr, a gall osod sefydliad yn ôl am flynyddoedd.

Cysyniadau craidd#

Mae cofnod iechyd electronig (EHR) yn gasgliad systematig, digidol o wybodaeth iechyd claf. Mewn ymarfer yn y DU mae'r cyfystyr agos cofnod cleifion electronig (EPR) fel arfer yn dynodi system glinigol graidd sefydliad darparwr — y cofnod a'r offer y mae clinigwyr yn eu defnyddio ar y pwynt gofal. O'i gwmpas mae teulu o systemau clinigol, a ddisgrifir yn hanesyddol fel system gwybodaeth ysbyty (HIS): y system weinyddu cleifion (PAS) sy'n tracio derbyniadau, rhyddhau, trosglwyddiadau ac apwyntiadau cleifion allanol; dogfennaeth glinigol; adrodd canlyniadau; a systemau arbenigol ar gyfer theatrau, mamolaeth, argyfwng a gofal critigol.

Cofnodi archebion meddyg wedi'i gyfrifiaduro (CPOE, a elwir hefyd yn gyfathrebu archebion neu "order comms") yw cofnodi archebion clinigol yn electronig — profion, meddyginiaethau, atgyfeiriadau — yn uniongyrchol gan y clinigydd sy'n archebu, gan ddisodli papur a galwadau ffôn. Dyma lle caiff llawer o werth diogelwch EPR ei wireddu, oherwydd gellir gwirio archebion, eu safoni'n setiau archebion, a'u cyfeirio'n awtomatig. Mae CPOE yn gysylltiedig yn agos â rhagnodi electronig a chymorth penderfyniadau clinigol, sy'n codi rhybuddion a chanllawiau yn y llif gwaith (a drafodir ym Mhwnc 4.7 — Cymorth Penderfyniadau Clinigol a Gwybodeg Glinigol, a Phwnc 4.8 — Rhagnodi Electronig a Rheoli Meddyginiaethau).

Mae dau ddewis dylunio yn diffinio rhaglen EPR. Y cyntaf yw ffurfweddu yn erbyn addasu'n bwrpasol: mae ffurfweddu yn teilwra'r cynnyrch gan ddefnyddio'r liferi y mae'r cyflenwr yn eu cefnogi (adeiladu sgriniau, setiau archebion, rolau, rheolau) ac yn aros o fewn y llwybr uwchraddio a gefnogir, tra bod addasu'n bwrpasol yn ysgrifennu cod pwrpasol neu strwythurau nad oedd y cyflenwr yn eu bwriadu, sy'n bwerus ond yn dod yn rhwymedigaeth cynnal a chadw a diogelwch ar bob uwchraddiad. Yr ail yw siâp y defnydd: mabwysiadu ffrwydrad mawr (newid uniongyrchol, lle mae'r sefydliad cyfan yn newid ar un dyddiad) yn erbyn cyflwyno fesul cam neu fodiwlaidd sy'n dod â safleoedd neu swyddogaethau'n fyw yn eu tro. Mae pob siâp yn cyfnewid crynodiad risg yn erbyn cymhlethdod integreiddio a "blinder ffrwydrad mawr".

Caiff y rhaglen ei harwain gymaint gan glinigwyr ag gan dechnolegwyr. Mae'r prif swyddog gwybodeg feddygol (CMIO, yn y DU y prif swyddog gwybodaeth glinigol fel arfer, CCIO) a'r prif swyddog gwybodaeth nyrsio (CNIO) yn glinigwyr uwch sy'n berchen ar ddyluniad clinigol, diogelwch a mabwysiadu'r system — y bont rhwng y rheng flaen a'r adeiladwaith. Eu disgyblaeth yw gwybodeg iechyd: cymhwyso gwybodaeth a gwyddor gyfrifiadurol i wella rheoli a defnyddio gwybodaeth glinigol.

Mae sawl cysyniad lefel system yn codi dro ar ôl tro. Ymfudo data yw trosglwyddo cofnodion hanesyddol unwaith ac am byth o systemau etifeddol i'r EPR newydd — yn dechnegol arferol, yn glinigol llawn peryglon. Mae peiriant integreiddio (peiriant rhyngwyneb) yn cyfeirio negeseuon rhwng systemau gan ddefnyddio safonau fel Health Level Seven (HL7) a FHIR (gweler Pwnc 4.3 — Rhyngweithredu a Safonau Data). Mae cyfnewid gwybodaeth iechyd neu gofnod gofal a rennir yn gadael i sefydliadau ar draws ardal ddarllen cofnodion ei gilydd. Ac oherwydd bod y cofnod yn hanfodol i ddiogelwch, mae gweithdrefnau amser segur — y cynlluniau parhad busnes ar gyfer pan nad yw'r EPR ar gael — yn rhan graidd o'r system, nid ôl-ystyriaeth (gweler Pwnc 3.9 — Parhad Busnes ac Adfer ar ôl Trychineb). Caiff aeddfedrwydd digidol ei feincnodi'n gyffredin â'r Model Mabwysiadu Cofnodion Meddygol Electronig (EMRAM) gan y Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS), graddfa 0–7 o allu system glinigol.

Arferion gorau#

1. Gwnewch arweinyddiaeth glinigol yn asgwrn cefn y rhaglen, nid yn ymgynghoreion. Mae EPR yn llwyddo neu'n methu ar a yw clinigwyr yn berchen arno. Penodwch ac adnoddwch CCIO a CNIO yn briodol â gwir awdurdod ac amser gwarchodedig, adeiladwch rwydwaith o "hyrwyddwyr digidol" clinigol ym mhob arbenigedd a ward, a rhowch hawliau penderfynu gwirioneddol i arweinyddiaeth dylunio clinigol dros adeiladu a ffurfweddu. Y patrwm sy'n methu yw rhaglen a redir yn dechnegol sy'n "ymgysylltu" â chlinigwyr drwy weithdai achlysurol; mae'r patrwm sy'n gweithio yn trin clinigwyr ymarferol fel cyd-awduron y system y byddant yn ei defnyddio bob sifft.

2. Ffurfweddwch i'r cynnyrch a gefnogir; addaswch yn bwrpasol dim ond â llygaid agored. Mae pob addasiad pwrpasol yn ddyled a ad-dalir ar bob uwchraddiad, ac yn arwyneb diogelwch clinigol cudd nad oes neb yn ei ailbrofi. Rhagosodwch i ffurfweddu o fewn model a gefnogir y cyflenwr, mabwysiadwch gynnwys a setiau archebion profedig y cynnyrch lle maent yn ddiogel, a neilltuwch wir addasu ar gyfer yr ychydig fannau lle na ellir diwallu angen clinigol neu statudol dilys fel arall — pob un wedi'i ddogfennu, wedi'i asesu am risg ac yn eiddo i rywun. Gwrthsefwch yr ysfa i ailadeiladu eich hen system y tu mewn i'r un newydd; "gwnewch iddo weithio fel y ffurflen bapur" yw sut mae sefydliadau'n talu am EPR modern ac yn etifeddu eu problemau etifeddol.

3. Dewiswch siâp y defnydd yn fwriadol, a gostyngwch risg pa un bynnag a ddewiswch. Mae ffrwydrad mawr yn crynhoi risg ar un dyddiad ond yn osgoi'r boen a'r gost o redeg dwy system yn gyfochrog a'u hintegreiddio; mae cyflwyno fesul cam neu fodiwlaidd yn lledaenu risg ac yn gadael i chi ddysgu, ond yn lluosi rhyngwynebau, rhedeg deuol a blinder newid. Penderfynwch ar sail eich archwaeth risg, cymhlethdod integreiddio, a faint o darfu clinigol y gall y sefydliad ei amsugno ar unwaith (gweler Pwnc 8.0 — Cyflwyno Arloesedd fesul Cam). Pa un bynnag a ddewiswch, buddsoddwch yn anghymesur yn y trosglwyddo: rhediadau prawf wedi'u hymarfer, canolfan orchymyn, cymorth cerdded y llawr torfol yn yr wythnosau cyntaf, a safle adfer clir, wedi'i ymarfer.

4. Trinwch ymfudo data fel ymarfer diogelwch clinigol, nid tasg system blymio data. Penderfynu pa hanes sy'n symud i'r cofnod newydd — a gwirio iddo gyrraedd yn gywir — yw lle mae ymfudiadau'n niweidio cleifion, drwy alergeddau a ollyngwyd, dynodwyr heb eu paru, neu hanes meddyginiaethau wedi'i dorri. Cytunwch yn benodol beth sy'n ymfudo'n awtomatig, beth sy'n cael ei grynhoi, beth a adewir mewn archif darllen yn unig o'r system etifeddol, a sut y bydd clinigwyr yn ei gyrraedd; yna cysonwch a dilyswch ddata a ymfudwyd â chymeradwyaeth glinigol cyn mynd yn fyw. Peidiwch byth â thybio bod maes wedi mapio'n lân oherwydd bod y llwyth wedi rhedeg heb wallau — gall ymfudiad llwyddiannus yn dechnegol fod yn anghywir yn glinigol (gweler Pwnc 4.9 — Ansawdd Data a Rheoli Data Meistr).

5. Cynlluniwch ar gyfer y gostyngiad cynhyrchiant, ac ariannwch yr optimeiddio sy'n ei ddilyn. Mae bron pob mynd yn fyw EPR yn cael ei ddilyn gan gyfnod o lai o drwybwn wrth i staff ddysgu'r system, ac mae sefydliadau sy'n smalio fel arall yn niweidio diogelwch a morâl. Lleihewch weithgarwch dewisol yn fwriadol o amgylch mynd yn fyw, diogelwch amser hyfforddi, a gosodwch lwybrau adfer realistig gyda'r bwrdd fel bod y gostyngiad yn ddigwyddiad wedi'i gynllunio, nid yn argyfwng (gweler Pwnc 8.1 — Rheoli Newid). Yn hollbwysig, cyllidebwch a staffiwch ar gyfer optimeiddio parhaus wedyn: gwireddir gwerth EPR yn y blynyddoedd ar ôl mynd yn fyw, drwy diwnio iteraidd llifoedd gwaith, setiau archebion a rhybuddion — disgyblaeth cynnyrch, nid prosiect sy'n gorffen wrth drosglwyddo (gweler Pwnc 5.0 — Gwaith dan Arweiniad Cynnyrch).

6. Dyluniwch setiau archebion, rhybuddion a llifoedd gwaith i leihau baich, a'u llywodraethu'n barhaus. Yr adeiladwaith clinigol yw lle mae EPR naill ai'n arbed llwyth gwybyddol neu'n ei ychwanegu. Safonwch setiau archebion o amgylch tystiolaeth dda, tiwniwch rybuddion cymorth penderfyniadau fel bod clinigwyr yn gweld yr ychydig sy'n bwysig yn hytrach na boddi mewn ffenestri naid gwerth isel, a mesurwch faich dogfennaeth fel canlyniad o'r radd flaenaf. Sefydlwch grŵp llywodraethiant gwybodeg glinigol sefydlog sy'n berchen ar yr adeiladwaith dros amser, yn adolygu cyfraddau tanio a gwrthod rhybuddion, ac yn ymddeol cynnwys nad yw'n ennill ei le mwyach (gweler Pwnc 4.7 — Cymorth Penderfyniadau Clinigol a Gwybodeg Glinigol).

7. Adeiladwch amser segur a pharhad busnes i'r cofnod o'r cychwyn. Un diwrnod ni fydd yr EPR ar gael — drwy uwchraddiad a fethodd, toriad rhwydwaith, neu ymosodiad ransomware — ac mae ysbyty na all weithredu ar bapur am yr oriau hynny yn ddigwyddiad diogelwch cleifion yn aros i ddigwydd. Darparwch fynediad darllen yn unig i gopi diweddar o'r cofnod yn ystod toriadau, cynhaliwch lifoedd gwaith clinigol papur wedi'u hymarfer, ac ymarferwch amser segur wedi'i gynllunio a heb ei gynllunio fel nad yw staff yn byrfyfyrio dan bwysau. Cytunwch ar amcanion amser adfer a phwynt adfer y cofnod clinigol yn benodol, a phrofwch gysoni cofnodion papur yn ôl i'r system ar ôl adfer (gweler Pwnc 3.9 — Parhad Busnes ac Adfer ar ôl Trychineb).

8. Gwireddwch fuddion yn fwriadol, a mesurwch y canlyniadau a addawyd gennych. Mae achos busnes EPR yn gorwedd ar fuddion diogelwch, ansawdd ac effeithlonrwydd nad ydynt yn ymddangos yn awtomatig; rhaid eu dylunio ar eu cyfer, bod yn berchen arnynt a'u tracio. Gosodwch linell sylfaen ar gyfer y metrigau cyn mynd yn fyw, clymwch bob budd wrth berchennog a enwir a newid llif gwaith, ac adolygwch wireddu yn erbyn yr achos ar adegau diffiniedig yn hytrach na datgan buddugoliaeth wrth drosglwyddo (gweler Pwnc 6.2 — Gwireddu Buddion a Rheoli Gwerth). Defnyddiwch feincnod aeddfedrwydd cydnabyddedig fel HIMSS EMRAM i roi mesur allanol, cymaradwy o gynnydd i'r bwrdd yn hytrach na hanesion mewnol yn unig.

9. Rheolwch gydgyfeiriant a rhyngweithredu fel system, nid dim ond rhaglen ymddiriedolaeth. Ar draws system gofal integredig (ICS), y tynfa strategol yw tuag at lai o enghreifftiau EPR a chofnod gofal a rennir fel bod gwybodaeth claf yn ei ddilyn rhwng sefydliadau. Gall cydgyfeirio ar EPR cyffredin dorri cost a llyfnhau llif cleifion, ond mae'n crynhoi risg ac yn gwanhau rheolaeth leol, felly pwyswch ef yn erbyn rhyngweithredu cryf rhwng systemau gwahanol (gweler Pwnc 4.3 — Rhyngweithredu a Safonau Data). Beth bynnag fo'r siâp, mynnwch safonau agored a strategaeth ymadael realistig i gyfyngu ar gloi i mewn i gyflenwr, oherwydd mae EPR na allwch gael eich data allan ohono yn EPR sy'n berchen arnoch (gweler Pwnc 6.3 — Caffael a Masnachol).

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm#

1. Pwy sy'n berchen mewn gwirionedd ar ddyluniad clinigol ein EPR — ac a oes ganddynt yr awdurdod, yr amser a'r hygrededd i wneud galwadau caled y bydd y rheng flaen yn eu derbyn? Mae hyn yn bwysig oherwydd mai'r rhagfynegydd cryfaf o lwyddiant EPR yw perchnogaeth glinigol wirioneddol, a'r methiant mwyaf cyffredin yw rhaglen sy'n gymwys yn dechnegol ond yn wag yn glinigol. Trafodwch a oes gan eich CCIO a CNIO sesiynau gwarchodedig, cyllideb go iawn a hawliau penderfynu, neu a ydynt yn ffigurau parchus sy'n cael eu diystyru gan amserlenni darparu a rhagosodiadau cyflenwyr. Codwch y tensiwn rhwng amrywiad clinigol a safoni: mae pob arbenigedd eisiau ei adeiladwaith ei hun, ond mae mil o amrywiadau lleol yn dod yn anghynaladwy ac yn anniogel. Ystyriwch sut mae anghydfodau'n cael eu datrys heddiw mewn gwirionedd — drwy gonsensws clinigol, drwy'r llais uchaf, neu drwy bwy bynnag sy'n rheoli'r amserlen. Edrychwch a oes hyrwyddwyr rheng flaen ym mhob maes neu ar bapur yn unig. Mae ateb da, gonest yn enwi'r perchnogion clinigol atebol, yn cyfaddef ble mae awdurdod yn rhy denau ar hyn o bryd, ac yn disgrifio llwybr llywodraethiant lle mae penderfyniadau dylunio clinigol yn cael eu gwneud gan glinigwyr ac yn glynu.

2. Beth fydd y gostyngiad cynhyrchiant yn ei gostio i ni mewn gwirionedd, ac a yw'r bwrdd wedi cytuno iddo â llygaid agored? Mae bron pob mynd yn fyw yn arafu'r sefydliad cyn ei gyflymu, ac eto mae achosion busnes a byrddau'n rheolaidd yn tybio cromlin esmwyth, gan osod y rhaglen i gael ei barnu'n fethiant yn union pan fo'n ymddwyn yn normal. Trafodwch pa mor bell y byddwch yn lleihau gweithgarwch dewisol yn fwriadol o amgylch mynd yn fyw, pa mor hir y mae adfer yn ei gymryd yn realistig ar gyfer eich cymysgedd arbenigeddau, a beth fyddwch yn ei ddweud wrth reoleiddwyr a chleifion am amseroedd aros yn ystod y ffenestr honno. Pwyswch y cyfnewidiad rhwng gostyngiad byrrach, mwy miniog â chymorth trwm ymlaen llaw ac un mwynach, hirach — a phwy sy'n dwyn y risg weithredol ac ariannol ar gyfer pob un. Archwiliwch a yw oriau hyfforddi wedi'u gwarchod yn wirioneddol neu'n cael eu haberthu'n gyntaf pan fo'r rota'n dynn. Ystyriwch pa ddangosyddion blaenllaw fyddai'n dweud wrthych fod y gostyngiad yn ddyfnach neu'n hirach na'r disgwyl, a beth fyddai eich ymateb. Mae ateb da yn datgan gostyngiad wedi'i gynllunio, ei ariannu a'i gymeradwyo gan y bwrdd â llwybrau adfer, nid gobaith y bydd clinigwyr yn ei amsugno'n syml.

3. Pan fydd yr EPR i lawr, a allwn ni redeg ysbyty diogel o hyd — a phryd wnaethom ni brofi hynny ddiwethaf? Mae'r cofnod bellach mor ganolog nes bod ei absenoldeb yn argyfwng clinigol, ac eto gweithdrefnau amser segur yn aml yw rhan leiaf ymarferol y rhaglen gyfan. Trafodwch pa swyddogaethau clinigol fyddai fwyaf peryglus i'w colli, a all staff gyrraedd copi diweddar, darllen yn unig o'r cofnod yn ystod toriad mewn gwirionedd, ac a yw'r llifoedd gwaith wrth gefn papur yn bodoli ac yn cael eu hymarfer neu'n rhwymwyr llychlyd nad oes neb wedi'u hagor. Codwch y senario anoddaf — toriad hirfaith, heb ei gynllunio fel ymosodiad seiber sy'n para dyddiau, nid y ffenestr uwchraddio daclus, wedi'i chynllunio — ac a yw eich amcanion amser adfer a phwynt adfer ar gyfer y cofnod clinigol wedi'u cytuno a'u profi. Ystyriwch y broblem cysoni: sut mae cofnodion papur a grëwyd yn ystod amser segur yn cael eu cael yn ôl i'r system yn ddiogel wedyn heb golli na dyblygu gwybodaeth. Mae ateb da yn pwyntio at ymarferion amser segur diweddar, realistig, amcanion a enwir ar gyfer y cofnod, a staff sy'n gwybod beth i'w wneud yn hytrach na chynllun sydd ond erioed wedi bodoli ar bapur.

4. Ble rydym yn tynnu'r llinell rhwng ffurfweddu'r cynnyrch a gefnogir ac adeiladu ein un ni, a phwy sy'n atebol am bob eithriad? Mae pob addasiad pwrpasol yn teimlo'n gyfiawn ar y pryd — hoffter cryf clinigydd, llif gwaith yr oedd yr hen system yn ei gefnogi, adroddiad y mae rhywun yn mynnu arno — ond mae pob un yn ddyled a ad-dalir ar bob uwchraddiad ac yn arwyneb diogelwch clinigol nad oes neb yn ei ailbrofi. Trafodwch a oes gennych egwyddor ffurfweddu-i-gefnogedig ddatganedig neu a wneir penderfyniadau addasu ad hoc, modiwl wrth fodiwl, dan bwysau darparu. Codwch y tensiwn go iawn: mae mabwysiadu cynnwys profedig y cyflenwr yn fwy diogel ac yn rhatach i'w gynnal, ond mae'n gorfodi clinigwyr i newid y ffordd y maent yn gweithio, ac mae "nid yw'r cynnyrch yn ei wneud ein ffordd ni" yn lobi bwerus. Archwiliwch pwy sy'n cymeradwyo eithriad, a yw pob un wedi'i ddogfennu a'i asesu am risg, ac a yw unrhyw un byth yn ailedrych ac yn ymddeol yr addasiadau rydych eisoes yn eu cario. Ystyriwch sut mae hyn yn cyfansoddi dros ddegawd a sut mae'n llunio eich gallu i gymryd uwchraddiadau'n lân yn y dyfodol. Mae ateb da, gonest yn disgrifio safon benodol, llwybr a enwir ar gyfer cymeradwyo a bod yn berchen ar eithriadau, a chyfrif realistig o faint o adeiladwaith pwrpasol rydych eisoes wedi ymrwymo i'w gynnal.

5. Ar ôl mynd yn fyw, pwy sy'n parhau i wella'r EPR — ac a yw hynny wedi'i ariannu fel swyddogaeth barhaol neu'n cael ei obeithio fel ffafr? Gwireddir y rhan fwyaf o werth addawedig EPR yn y blynyddoedd ar ôl trosglwyddo, drwy diwnio iteraidd llifoedd gwaith, setiau archebion a rhybuddion, ac eto mae sefydliadau'n rheolaidd yn chwalu'r rhaglen wrth fynd yn fyw ac yn disgwyl i optimeiddio ddigwydd am ddim. Trafodwch a oes gennych dîm gwybodeg glinigol ac optimeiddio sefydlog â staff a chyllideb warchodedig, neu a yw gwelliant yn dibynnu ar ewyllys da unwaith y bydd arian y prosiect yn rhedeg allan. Pwyswch y cyfnewidiad rhwng gwario i gynnal y gallu hwnnw a'r pwysau i fanteisio ar arbedion ar unwaith yn yr achos busnes. Archwiliwch sut mae buddion yn cael eu tracio mewn gwirionedd: a ydynt wedi'u sylfaenu cyn mynd yn fyw, wedi'u clymu wrth berchnogion a enwir a newidiadau llif gwaith penodol, ac wedi'u hadolygu yn erbyn yr achos ar gyfnodau gosodedig, neu'n cael eu tybio'n dawel i fod wedi glanio. Ystyriwch sut rydych yn penderfynu pa rybuddion i'w hymddeol, pa setiau archebion i'w diwygio, a sut mae'r rheng flaen yn gofyn am newidiadau ac yn eu gweld. Mae ateb da yn enwi swyddogaeth barhaol, wedi'i hadnoddi â rhythm gwireddu buddion clir, nid prosiect sy'n gorffen wrth drosglwyddo.

6. A ydym yn optimeiddio ar gyfer ein hymddiriedolaeth ein hunain neu ar gyfer y system ehangach y mae claf yn symud drwyddi mewn gwirionedd? Y tynfa strategol ar draws system gofal integredig yw tuag at lai o enghreifftiau EPR a chofnod gofal a rennir, fel bod gwybodaeth yn dilyn y claf rhwng ysbyty, gofal cymunedol, iechyd meddwl a gofal sylfaenol yn hytrach na stopio wrth bob drws ffrynt. Trafodwch a yw eich dewisiadau EPR yn cryfhau neu'n tanseilio hynny: a ydych yn mynnu safonau agored a rhyngweithredu glân, neu a ydych yn adeiladu ynys a redir yn dda? Codwch y tensiwn gwirioneddol rhwng cydgyfeirio — a all dorri cost a llyfnhau llif ond sy'n crynhoi risg ac yn diystyru dewis clinigol lleol — a rhyngweithredu cryf rhwng systemau gwahanol sy'n cadw ymreolaeth am bris mwy o ryngwynebau. Archwiliwch faint ydych yn agored i gloi i mewn i gyflenwr, ac a oes gennych strategaeth ymadael realistig a'r gallu i gael eich data eich hun allan. Ystyriwch pwy ar lefel yr ICS sy'n gwneud y galwadau hyn ac a yw eich penderfyniadau lleol yn cyd-fynd â hwy. Mae ateb da yn dangos safbwynt penodol ar gydgyfeirio yn erbyn rhyngweithredu, ymrwymiad i safonau agored ac ymadael diogel, a golwg onest ar ble mae buddiannau lleol a system yn tynnu ar wahân ar hyn o bryd.

Yn ymarferol: enghraifft iechyd a gofal#

Mae Ymddiriedolaeth Sefydledig y GIG Brackenmoor, darparwr acíwt a chymunedol canolig ei faint, yn disodli tair system sy'n heneiddio — system weinyddu cleifion, system cyfathrebu archebion ar wahân, a chlytwaith o gronfeydd data adrannol — ag EPR un cyflenwr, wedi'i ariannu'n rhannol drwy'r rhaglen ddigideiddio rheng flaen genedlaethol. Mae ei gam EMRAM HIMSS presennol yn isel, ac mae ei achos busnes yn addo buddion diogelwch ac effeithlonrwydd y mae'r bwrdd yn dibynnu arnynt. Y demtasiwn, a leisir yn gynnar, yw "codi a symud" yr hen ffyrdd o weithio i'r system newydd i leihau tarfu.

Mae'r rhaglen yn gwrthsefyll hynny. Penodir CCIO (ymgynghorydd ymarferol) a CNIO (nyrs uwch) ag amser gwarchodedig a rhoddir cymeradwyaeth ar y cyd iddynt dros yr adeiladwaith clinigol, gyda chefnogaeth rhwydwaith hyrwyddwyr digidol sy'n cyrraedd pob ward a chlinig. Maent yn gosod egwyddor gadarn: ffurfweddu i fodel a gefnogir y cyflenwr a mabwysiadu ei setiau archebion profedig lle bynnag y mae'n glinigol ddiogel, gan addasu'n bwrpasol dim ond lle na ellir diwallu angen gwirioneddol fel arall, â phob eithriad wedi'i ddogfennu a'i asesu am risg drwy'r broses diogelwch clinigol o dan DCB0160. Caiff setiau archebion a rhybuddion cymorth penderfyniadau eu dylunio gyda'r arbenigeddau a fydd yn eu defnyddio, â thuedd fwriadol tuag at lai o rybuddion, gwerth uwch er mwyn osgoi claddu staff mewn ffenestri naid.

Rhedir ymfudo data fel ymarfer clinigol, nid dim ond un technegol. Mae'r timau clinigol yn penderfynu y bydd problemau gweithredol, alergeddau, meddyginiaethau cyfredol a chanlyniadau allweddol yn ymfudo i'r cofnod strwythuredig; caiff hanes hŷn ei grynhoi neu ei adael mewn archif darllen yn unig o'r systemau etifeddol, y gellir ei gyrraedd ag un clic. Mae clinigwyr yn cysoni ac yn cymeradwyo samplau o ddata a ymfudwyd cyn mynd yn fyw, ac mae'r tîm yn dal gwall mapio a oedd wedi torri rhai cofnodion alergedd yn dawel — atgyweiriad a wnaed cyn, nid ar ôl, y gallai niweidio unrhyw un. Mae'r bwrdd yn cytuno ar ostyngiad cynhyrchiant wedi'i gynllunio: lleihawyd gweithgarwch dewisol o swm y cytunwyd arno am chwe wythnos o amgylch mynd yn fyw, mae amser hyfforddi wedi'i gylchu, a gosodir llwybrau adfer fel bod y gostyngiad yn ddigwyddiad a reolir yn hytrach na syndod.

Mae Brackenmoor yn dewis cyflwyno fesul cam fesul safle yn hytrach nag un ffrwydrad mawr ledled yr ymddiriedolaeth, gan dderbyn integreiddio a rhedeg deuol ychwanegol yn gyfnewid am y cyfle i ddysgu rhwng camau. Mae pob trosglwyddo'n rhedeg drwy ganolfan orchymyn wedi'i hymarfer â chymorth cerdded y llawr trwm yn y pythefnos cyntaf. Cyn y mynd yn fyw cyntaf, mae'r ymddiriedolaeth yn rhedeg ymarfer amser segur llawn — mynediad cofnod darllen yn unig, llifoedd gwaith papur, a chysoni yn ôl i'r system — oherwydd bod digwyddiad seiber ymddiriedolaeth gyfagos wedi gwneud y risg yn fyw. Ar ôl mynd yn fyw, nid yw'r rhaglen yn chwalu: mae'n dod yn swyddogaeth optimeiddio a gwybodeg glinigol sefydlog sy'n tiwnio llifoedd gwaith a rhybuddion, yn tracio'r buddion a addawyd yn erbyn yr achos busnes, ac yn symud yr ymddiriedolaeth yn fwriadol i fyny'r raddfa EMRAM dros y ddwy flynedd ganlynol.

Golwg drwy wahanol sectorau#

Busnes newydd#

Anaml y mae busnes newydd iechyd digidol yn gwerthu EPR llawn, ond mae'n byw neu'n marw ar ba mor dda y mae'n plygio i un. Dyluniwch ar gyfer y realiti bod ysbytai'n rhedeg ar system glinigol graidd nad ydych yn ei rheoli: cefnogwch safonau agored fel HL7 a FHIR, integrwch drwy beiriant integreiddio'r ymddiriedolaeth yn hytrach na mynnu cyswllt pwrpasol, ac ysgrifennwch yn ôl i'r cofnod yn lân ac yn ddiogel. Eich llwybr cyflymaf i fabwysiadu yw lleihau, nid ychwanegu at, faich clic y clinigydd y tu mewn i'r EPR y maent eisoes yn ei ddefnyddio. Trinwch ecosystem cyflenwr yr EPR a llywodraethiant gwybodaeth yr ymddiriedolaeth fel cyfyngiadau i ddylunio o'u hamgylch, nid rhwystrau i gwyno amdanynt.

Busnes bach#

Mae darparwr bach sefydledig — practis meddyg teulu, fferyllfa gymunedol, cartref gofal neu glinig un safle — fel arfer yn prynu system glinigol yn hytrach na'i hadeiladu, ac yn cario'r un dyletswyddau cadw cofnodion, diogelwch a llywodraethiant gwybodaeth ag ymddiriedolaeth fawr heb ddim o'i hadnoddau TG. Dewiswch gynnyrch a gefnogir, wedi'i integreiddio'n dda a gwrthsefwch addasu lleol na allwch ei gynnal, oherwydd nad oes tîm mewnol i ad-dalu'r ddyled honno ar bob uwchraddiad. Trinwch ymfudo data o'ch hen system fel tasg diogelwch clinigol hyd yn oed ar raddfa fach: rhaid i alergeddau, meddyginiaethau cyfredol a phroblemau gweithredol gyrraedd yn gyfan a chael eu gwirio gan glinigydd, nid eu tybio'n gywir oherwydd bod y llwyth wedi rhedeg. Cynlluniwch ar gyfer y gostyngiad cynhyrchiant hefyd — gall llond llaw o glinigwyr yn dysgu system newydd atal practis bach, felly diogelwch amser hyfforddi a threfnwch y newid fesul cam yn hytrach na throi popeth ymlaen yn oer. Yn anad dim, mynnwch ryngweithredu a chofnod gofal a rennir fel bod gwybodaeth eich cleifion yn eu dilyn i'r system ehangach, ac ymadael realistig fel nad yw un cyflenwr yn berchen ar eich data.

Menter fawr#

Mae ymddiriedolaeth fawr y GIG neu ICS sy'n rhedeg rhaglen EPR yn gwneud ymrwymiad degawd o hyd, aml-filiwn o bunnoedd sy'n ail-lunio pob llif gwaith clinigol. Ei heriau canolog yw perchnogaeth glinigol ar raddfa, ffurfweddu disgybledig dros addasu eang, siâp defnydd y gellir ei gyflawni, a'r dycnwch i ariannu optimeiddio a gwireddu buddion ymhell ar ôl mynd yn fyw. Mae cydgyfeirio ar draws yr ICS ar lai o enghreifftiau EPR yn cynnig gwobrau go iawn — cofnodion a rennir, llif cleifion llyfnach, cost uned is — ond mae'n crynhoi risg a gall ddiystyru dewis clinigol lleol, felly rhaid ei arwain â gwir ymgysylltu a golwg glir ar gloi i mewn i gyflenwr. Ar y raddfa hon daw'r enillion mwyaf o ychydig o ddisgyblaethau a ddelir yn gyson — arweinyddiaeth glinigol, ffurfweddu a gefnogir, trosglwyddo wedi'i ymarfer, optimeiddio parhaus — nid arwriaeth ar unrhyw un modiwl.

Llywodraeth#

Mae cyrff cenedlaethol yn llunio'r amgylchedd y mae pob rhaglen EPR yn gweithredu ynddo. Drwy raglen digideiddio rheng flaen GIG Lloegr, mae'r llywodraeth yn gosod y disgwyliad bod gan bob darparwr EPR craidd, yn clymu cyllid cyfalaf wrth aeddfedrwydd digidol, ac yn llywio'r farchnad drwy gydgyfeirio a fframweithiau caffael. Ei ddylanwad yw gwneud safonau agored, rhyngweithredu ac ymadael diogel yn delerau rhagosodedig y farchnad, fel nad yw ymddiriedolaethau unigol i gyd yn trafod o wendid yn erbyn nifer fach o werthwyr mawr (gweler Pwnc 9.1 — Gweithio gyda Llywodraethau Lleol a Chenedlaethol). Mae'r llywodraeth hefyd yn cario'r ddyletswydd dysgu ar draws y system: lledaenu'r hyn sy'n gweithio rhwng ymddiriedolaethau, meincnodi aeddfedrwydd yn genedlaethol, a sicrhau bod cofnod gofal a rennir yn gwella gofal ar draws ffiniau sefydliadol yn hytrach na stopio wrth ddrws ffrynt pob ymddiriedolaeth.

Ffyrdd cyffredin o fethu#

• Y rhaglen wag yn glinigol. Mae prosiect a redir yn dda yn dechnegol sy'n trin clinigwyr fel ymgynghoreion yn cynhyrchu system nad oes neb eisiau ei defnyddio. Rhowch awdurdod go iawn, amser gwarchodedig a hawliau penderfynu dros yr adeiladwaith i'r CCIO a'r CNIO.
• Palmantu llwybrau gwartheg. Mae ailadeiladu hen ffurflenni papur a llifoedd gwaith etifeddol y tu mewn i EPR modern yn talu am feddalwedd newydd ac yn etifeddu hen broblemau. Mabwysiadwch gynnwys profedig y cynnyrch a gefnogir ac ailddyluniwch lifoedd gwaith yn hytrach na'u hailadrodd.
• Lledaeniad addasu pwrpasol. Mae pob newid pwrpasol yn cael ei ail-dalu ar bob uwchraddiad ac yn ailagor arwyneb diogelwch nad oes neb yn ei ailbrofi. Ffurfweddwch i'r model a gefnogir; dogfennwch, aseswch am risg a byddwch yn berchen ar bob gwir eithriad.
• Yr ymfudiad a "redodd yn lân". Gall llwyth heb wallau technegol ollwng alergeddau neu gamgyfateb cleifion o hyd. Cysonwch a chymeradwywch ddata a ymfudwyd yn glinigol cyn mynd yn fyw, a chadwch archif etifeddol y gellir ei chyrraedd.
• Smalio nad oes gostyngiad. Mae tybio cromlin gynhyrchiant esmwyth yn troi arafu arferol ar ôl mynd yn fyw yn drychineb canfyddedig. Cynlluniwch, ariannwch a chymeradwywch ffenestr gweithgarwch is gyda'r bwrdd, ag adfer realistig.
• Stopio wrth fynd yn fyw. Mae trin yr EPR fel prosiect sy'n gorffen wrth drosglwyddo yn gadael ei fuddion heb eu gwireddu. Sefydlwch swyddogaeth optimeiddio a gwireddu buddion barhaol.
• Gorlwytho rhybuddion. Mae tanio gormod o rybuddion cymorth penderfyniadau gwerth isel yn hyfforddi clinigwyr i glicio heibio i bob un, gan gynnwys y rhai sy'n bwysig. Tiwniwch, mesurwch gyfraddau gwrthod, ac ymddeolwch sŵn.
• Cynlluniau amser segur heb eu profi. Nid cynllun yw rhwymwr amser segur nad oes neb wedi'i agor. Ymarferwch doriadau wedi'u cynllunio a heb eu cynllunio, gan gynnwys cysoni yn ôl i'r cofnod.

Model aeddfedrwydd#

Rhestr wirio#

• Penodir CCIO a CNIO ag amser gwarchodedig, cyllideb a hawliau penderfynu go iawn dros yr adeiladwaith clinigol, â chefnogaeth rhwydwaith hyrwyddwyr digidol.
• Mae'r rhaglen yn ffurfweddu i fodel a gefnogir y cyflenwr yn ddiofyn; mae pob addasiad pwrpasol wedi'i ddogfennu, ei asesu am risg a bod ganddo berchennog.
• Dewisir siâp y defnydd (ffrwydrad mawr yn erbyn fesul cam/modiwlaidd) yn fwriadol yn erbyn archwaeth risg a chymhlethdod integreiddio, â throsglwyddo wedi'i ymarfer a chynllun adfer.
• Rhedir ymfudo data fel ymarfer clinigol: cwmpas ymfudo wedi'i gytuno, data wedi'i gysoni a'i gymeradwyo'n glinigol, ac archif etifeddol y gellir ei chyrraedd wedi'i darparu.
• Mae gostyngiad cynhyrchiant wedi'i gynllunio, ei ariannu a'i gymeradwyo gan y bwrdd, â gweithgarwch llai, hyfforddiant gwarchodedig a llwybrau adfer realistig.
• Cyd-ddyluniir setiau archebion a rhybuddion cymorth penderfyniadau gyda chlinigwyr a'u llywodraethu'n barhaus, â chyfraddau tanio a gwrthod rhybuddion wedi'u monitro.
• Mae gweithdrefnau amser segur a pharhad busnes — mynediad darllen yn unig, llifoedd gwaith papur, RTO/RPO y cytunwyd arnynt, cysoni — yn bodoli ac yn cael eu hymarfer ar gyfer toriadau wedi'u cynllunio a heb eu cynllunio.
• Gosodir llinell sylfaen ar gyfer buddion cyn mynd yn fyw, cânt eu clymu wrth berchnogion a enwir a newidiadau llif gwaith, a'u hadolygu yn erbyn yr achos busnes ar ôl mynd yn fyw.
• Meincnodir aeddfedrwydd digidol (e.e. HIMSS EMRAM) a'i ddefnyddio i dracio cynnydd gyda'r bwrdd.
• Mae swyddogaeth optimeiddio a gwybodeg glinigol barhaol yn parhau ar ôl trosglwyddo.
• Sicrheir safonau agored, rhyngweithredu a strategaeth ymadael realistig i gyfyngu ar gloi i mewn i gyflenwr, wedi'u halinio â chynlluniau cydgyfeirio'r ICS.

Prif ffynonellau#

• NHS England — Frontline Digitisation programme and What Good Looks Like / Who Pays for What digital maturity frameworks for provider clinical systems.
• HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM), a 0–7 international benchmark of clinical-system digital maturity.
• NHS England / NHS Digital — clinical safety standards DCB0129 (manufacture) and DCB0160 (deployment) governing health IT systems including EPRs.
• Faculty of Clinical Informatics and the CCIO/CNIO Network — professional guidance for clinical information leadership roles.
• HL7 International — HL7 v2 and FHIR standards for messaging and integration between clinical systems.
• HM Treasury — The Green Book and Five Case Model for the EPR business case and benefits realisation.
• Wachter Review (Making IT Work, 2016) and the Topol Review — national reviews on digitising NHS providers and the clinical workforce.

Cyfeiriadau#

1. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
2. Hospital information system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital_information_system
3. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
4. Clinical decision support system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_decision_support_system
5. Big bang adoption — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Big_bang_adoption
6. Chief medical informatics officer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Chief_medical_informatics_officer
7. Health informatics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_informatics
8. Data migration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_migration
9. Health Level 7 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_Level_7
10. Health information exchange — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_information_exchange
11. Healthcare Information and Management Systems Society — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_Information_and_Management_Systems_Society
12. NHS England — Frontline Digitisation — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/connecting-frontline-digitisation/
13. NHS England — What Good Looks Like framework — NHS England — https://www.england.nhs.uk/digitalhealth/what-good-looks-like/
14. HIMSS — Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM) — HIMSS — https://www.himss.org/what-we-do-solutions/digital-health-transformation/maturity-models/electronic-medical-record-adoption-model-emram
15. NHS Digital — Clinical Safety standards DCB0129 and DCB0160 — NHS England — https://digital.nhs.uk/services/clinical-safety
16. Robert Wachter — Making IT Work: Harnessing the Power of Health Information Technology to Improve Care in England — GOV.UK — https://www.gov.uk/government/publications/using-information-technology-to-improve-the-nhs
17. Faculty of Clinical Informatics — professional body for clinical informaticians — FCI — https://facultyofclinicalinformatics.org.uk/