Pwnc 4.7 — Cymorth Penderfyniadau Clinigol a Gwybodeg Glinigol

Gwybodaeth glinigol wedi'i throi'n feddalwedd sy'n tanio ar y pwynt gofal yw cymorth penderfyniadau clinigol, felly mae ei gael yn iawn — y sbardun cywir i'r person cywir ar yr adeg gywir, a dim un arall — yn ddisgyblaeth diogelwch clinigol, llif gwaith ac ymddiriedaeth y cyhoedd, nid ôl-ystyriaeth ffurfweddu.

Pam mae hyn yn bwysig ym maes iechyd a gofal#

Mae pob presgripsiwn, atgyfeiriad, archeb prawf a diagnosis mewn gwasanaeth iechyd modern bellach yn mynd drwy feddalwedd a all helpu neu rwystro'r penderfyniad. Mae rhybudd wedi'i ddylunio'n dda yn atal rhyngweithiad cyffuriau angheuol cyn iddo gyrraedd y claf; mae un wedi'i ddylunio'n wael yn tanio mor aml nes bod clinigwyr yn dysgu ei glicio i ffwrdd heb ei ddarllen, ac ar y diwrnod y mae'n bwysig maent yn ei ddiystyru hefyd. Gall yr un mecanwaith sy'n atal niwed ei gynhyrchu. Dyna pam nad nodwedd rydych yn ei throi ymlaen yw cymorth penderfyniadau ond corff o wybodaeth glinigol rydych yn ei llywodraethu, â'r un difrifoldeb ag a roddwch i feddyginiaeth neu ddyfais.

Mae'r polion yn neilltuol mewn tair ffordd. Yn gyntaf, mae cymorth penderfyniadau'n gweithredu ar raddfa ac yn gyflym: mae un newid rheol yn lledaenu ar unwaith i filoedd o glinigwyr a miliynau o gyfarfyddiadau, felly mae gwall cynnil yn un systemig. Yn ail, mae'n hanfodol i ddiogelwch drwy ddyluniad — mae rhybudd sy'n atal rhybudd gwirioneddol, neu gyfrifiannell sy'n talgrynnu dos pediatrig yn anghywir, yn berygl a gyflwynwyd gan y feddalwedd (gweler Pwnc 1.6 — Diogelwch Clinigol a Rheoli Risg). Yn drydydd, mae'n llunio ymddygiad clinigol p'un a oeddech yn bwriadu iddo wneud hynny ai peidio: mae'r hyn y mae'r system yn ei wneud yn hawdd yn dod yn rhagosodiad, a'r hyn y mae'n ei dorri ar ei draws yn cael ei gasáu. Felly mae cymorth penderfyniadau'n ymarfer mewn dylanwad, ac nid yw dylanwad mewn gofal iechyd byth yn niwtral.

Y tu ôl i'r feddalwedd mae proffesiwn. Gwybodeg glinigol yw'r ddisgyblaeth sy'n cysylltu ymarfer clinigol, gwybodaeth a thechnoleg, a dyma'r rheswm y gall pobl sy'n deall y feddyginiaeth a'r peiriant ysgrifennu cymorth penderfyniadau. Heb y proffesiwn hwnnw — heb brif swyddogion gwybodaeth glinigol, swyddogion diogelwch clinigol, a chlinigwyr hyfforddedig mewn gwybodeg yn yr ystafell — mae cymorth penderfyniadau'n drifftio tuag at beth bynnag a gludodd cyflenwr yn ddiofyn, heb ei diwnio gan neb, heb berchennog, ac yn cael ymddiried ynddo gan bawb nes iddo fethu. Trin cymorth penderfyniadau fel gosodiad technegol yn hytrach nag ased clinigol wedi'i lywodraethu yw sut mae sefydliadau'n cyrraedd miloedd o reolau nad oes neb yn cofio eu hysgrifennu ac nad oes neb yn meiddio eu diffodd.

Cysyniadau craidd#

Mae system cymorth penderfyniadau clinigol (CDSS, neu'n syml CDS) yn dechnoleg gwybodaeth iechyd sy'n rhoi gwybodaeth a gwybodaeth sy'n benodol i'r person i glinigwyr, staff neu gleifion, wedi'i hidlo a'i chyflwyno'n ddeallus ar adegau priodol, i wella penderfyniad. Mae'r tacsonomeg glasurol yn gwahaniaethu sawl ffurf. Mae rhybuddion a nodiadau atgoffa yn torri ar draws i rybuddio neu annog — rhybudd rhyngweithiad cyffur–cyffur, nodyn atgoffa brechiad sy'n hwyr. Mae setiau archebion yn bwndelu'r profion, y cyffuriau a'r cyfarwyddiadau sy'n briodol i sefyllfa fel bod y pethau cywir yn cael eu harchebu gyda'i gilydd. Mae llwybrau gofal yn amgodio llwybr clinigol — dilyniant safonol, seiliedig ar dystiolaeth o ofal — i'r llif gwaith. Mae templedi dogfennaeth yn strwythuro'r hyn a gofnodir fel na chaiff dim hanfodol ei fethu. Mae cymorth diagnostig yn awgrymu neu'n graddio diagnosisau posibl. Ac mae cyfrifianellau yn gweithredu algorithm meddygol — cyfrifiad dos, sgôr risg, eGFR — fel bod y rhifyddeg yn cael ei gwneud yn gyson.

Y syniad trefniadol ar gyfer ansawdd yw "pum hawl" cymorth penderfyniadau: darparu'r wybodaeth gywir, i'r person cywir, yn y fformat cywir, drwy'r sianel gywir, ar yr adeg gywir yn y llif gwaith. Gall rheol fod yn gywir yn glinigol a dal i fethu pob un o'r rhain — gwybodaeth gywir a roddir i'r rôl anghywir, fel stop caled pan fyddai arddangosfa oddefol yn ddigon, wedi'i chladdu mewn sgrin nad oes neb yn ei darllen, funudau ar ôl i'r penderfyniad gael ei wneud eisoes. Nid methiannau gwybodaeth feddygol yw'r rhan fwyaf o fethiannau cymorth penderfyniadau; maent yn fethiannau o un neu fwy o'r pum hawl.

Mae gan y prif ddull methu ei enw ei hun. Blinder rhybuddion yw'r diffyg sensitifrwydd sy'n ymsefydlu pan fo clinigwyr yn wynebu cymaint o rybuddion nes eu bod yn rhoi'r gorau i roi sylw iddynt, gan ddiystyru'r pwysig ochr yn ochr â'r dibwys. Gan fod y rhan fwyaf o rybuddion mewn system nodweddiadol yn cael eu diystyru, mae'r gyfradd diystyru yn arwydd bywyd o iechyd cymorth penderfyniadau: mae un uchel yn golygu bod y system yn hyfforddi ei defnyddwyr i'w hanwybyddu. Nid mwy o rybuddion yw'r feddyginiaeth ond llai, mwy miniog, wedi'u targedu'n well.

Mae dau gysyniad yn llywodraethu pa mor dda y mae cymorth penderfyniadau'n glanio. Mae cymorth penderfyniadau'n byw y tu mewn i'r cofnod iechyd electronig (EHR, a elwir yn gofnod cleifion electronig neu EPR yn y GIG) ac yn aml y tu mewn i gofnodi archebion meddyg wedi'i gyfrifiaduro (CPOE), felly mae'n llwyddo neu'n methu fel rhan o system sociodechnegol ehangach — y we ryngweithiol o bobl, tasgau, technoleg a sefydliad. Mae rheol sy'n anwybyddu'r llif gwaith go iawn, ni waeth pa mor gadarn yw ei rhesymeg, yn dod yn ffrithiant i weithio o'i gwmpas. Ac mae'r cynnwys ei hun yn ased gwybodaeth: mae'r rheolau'n amgodio meddygaeth sy'n seiliedig ar dystiolaeth a chanllaw meddygol, sy'n newid dros amser, felly rhaid ysgrifennu, adolygu, fersiynu ac ymddeol cymorth penderfyniadau fel unrhyw gorff arall o wybodaeth glinigol (gweler Pwnc 10.3 — Rheoli Gwybodaeth a Dogfennaeth).

Gwybodeg iechyd — a'i his-ddisgyblaeth glinigol, gwybodeg glinigol — yw'r maes sy'n astudio ac yn cymhwyso gwybodaeth a thechnoleg at ofal iechyd. Yn y DU proffesiynolwyd hyn drwy'r Gyfadran Gwybodeg Glinigol a rolau fel y Prif Swyddog Gwybodaeth Glinigol (CCIO) a'r Prif Swyddog Gwybodaeth Nyrsio (CNIO). Yn hanesyddol, mynegwyd llawer o resymeg rheolau yn y gystrawen Arden, safon ar gyfer cynrychioli gwybodaeth feddygol y gellir ei rhannu fel Modiwlau Rhesymeg Feddygol; heddiw, nod safonau fel HL7 CDS Hooks a Rhesymu Clinigol sy'n seiliedig ar FHIR yw gwneud cymorth penderfyniadau y gellir ei rannu ar draws systemau (gweler Pwnc 4.3 — Rhyngweithredu a Safonau Data). Yn olaf, nodwch ffin y pwnc hwn: mae'n berchen ar gymorth sy'n seiliedig ar reolau a gwybodaeth a'r proffesiwn gwybodeg. Caiff dulliau ystadegol a dysgu peirianyddol — gan gynnwys diagnosis â chymorth cyfrifiadur a meddalwedd fel dyfais feddygol — eu llywodraethu fel deallusrwydd artiffisial (gweler Pwnc 8.4 — Llywodraethiant Deallusrwydd Artiffisial a Thechnoleg sy'n Dod i'r Amlwg).

Arferion gorau#

1. Dyluniwch i'r pum hawl, a thrinwch y rhybudd fel dewis olaf. Cyn adeiladu unrhyw reol, gofynnwch pa un o'r pum hawl y mae'n ei gwasanaethu ac a yw torri ar draws yn wirioneddol yr offeryn cywir. Rhowch y flaenoriaeth i wneud y llwybr diogel yn llwybr hawdd — dos rhagosodedig synhwyrol, set archebion wedi'i llenwi ymlaen llaw, templed sy'n strwythuro dogfennaeth dda — dros rybudd sy'n cosbi'r un anniogel ar ôl y ffaith. Rhybudd sy'n torri ar draws yw'r ffurf ddrutaf o gymorth penderfyniadau oherwydd ei fod yn gwario'r adnodd prinnaf yn yr adeilad: sylw clinigol. Neilltuwch ef ar gyfer peryglon sy'n ddifrifol, yn weithredadwy ac yn ddigon penodol i gyfiawnhau stopio clinigydd prysur.

2. Llywodraethwch gynnwys cymorth penderfyniadau fel ased gwybodaeth glinigol â chylch bywyd. Mae angen perchennog clinigol a enwir, sail dystiolaeth, dyddiad adolygu, hanes fersiynau a llwybr ymddeol diffiniedig ar bob rheol, set archebion a thempled. Sefydlwch grŵp llywodraethiant cynnwys clinigol — clinigwyr, fferyllwyr, gwybodegwyr a swyddog diogelwch clinigol — sy'n awdurdodi'r hyn sy'n mynd yn fyw, yn ei adolygu ar amserlen, ac yn ymddeol yr hyn y mae'r dystiolaeth wedi'i ragori. Hebddo, mae cynnwys yn cronni: mae rheolau'n lluosi, yn gwrth-ddweud ei gilydd, ac yn goroesi'r canllawiau y'u hadeiladwyd arnynt, ac nid oes neb yn ddigon hyderus i ddiffodd unrhyw un ohonynt.

3. Mesurwch gyfraddau diystyru a heliwch y sŵn. Y signal mwyaf defnyddiol o iechyd cymorth penderfyniadau yw pa mor aml y mae clinigwyr yn diystyru pob rhybudd, wedi'i ddadansoddi yn ôl rheol, arbenigedd a rôl. Nid yw rheol a ddiystyrir bron bob tro y mae'n tanio yn amddiffyn neb — mae'n hyfforddi defnyddwyr i anwybyddu'r system gyfan, gan gynnwys y rhybuddion sy'n bwysig. Adolygwch y troseddwyr gwaethaf yn rheolaidd a gweithredwch: ymddeolwch hwy, culhewch eu meini prawf tanio, israddiwch hwy o dorri ar draws i oddefol, neu trwsiwch y broblem data sylfaenol sy'n peri iddynt danio'n ffug. Mae tiwnio sŵn i lawr cymaint o weithgarwch diogelwch ag ychwanegu rheol newydd.

4. Haenwch eich rhybuddion yn ôl difrifoldeb a gwnewch y torri ar draws yn gymesur. Nid yw pob rhybudd yn haeddu stopio'r byd. Dyluniwch hierarchaeth fwriadol — stop caled gwirioneddol ar gyfer y perygl prin, trychinebus; rhybudd sy'n torri ar draws ond y gellir ei ddiystyru ar gyfer risgiau difrifol; a gwybodaeth oddefol, nad yw'n rhwystro ar gyfer yr hyn sydd ond yn ddefnyddiol. Cydweddwch y ffrithiant â'r polion clinigol, a mynnwch reswm dros ddiystyru dim ond y rhybuddion sy'n ddigon difrifol i warantu'r wasgfa fysell ychwanegol. Pan fo popeth yn frys, nid oes dim, a chaiff y rhybudd gwirioneddol beryglus ei foddi yn y dibwys.

5. Adeiladwch gymorth penderfyniadau i'r llif gwaith go iawn, nid ar ei ben. Bydd rheol sy'n berffaith yn glinigol ond sy'n cyrraedd ar y cam anghywir, yn y sgrin anghywir, ar gyfer y rôl anghywir yn cael ei hosgoi neu ei hanwybyddu (gweler Pwnc 8.3 — Gwyddor Ymddygiad a Mabwysiadu). Dyluniwch gyda'r clinigwyr a fydd yn ei defnyddio — arsylwch y dasg wirioneddol, mapiwch ble mae'r penderfyniad yn cael ei wneud mewn gwirionedd, a rhowch y cymorth yno. Profwch ef mewn lleoliad realistig cyn mynd yn fyw a gwyliwch beth mae pobl yn ei wneud, oherwydd y bwlch rhwng y llif gwaith a ddyluniwyd a'r un a fyw yw lle mae cymorth penderfyniadau'n methu'n dawel.

6. Cadwch ddyn yn gadarn yn y ddolen a chadwch farn glinigol. Mae cymorth penderfyniadau'n cynghori; y clinigydd sy'n penderfynu ac yn parhau'n atebol. Dyluniwch fel bod diystyru'n bosibl, yn gyflym ac, lle mae'n bwysig, wedi'i gipio â rheswm — i barchu barn broffesiynol ac i gynhyrchu'r data sy'n gwella'r rheol. Gwyliwch rhag tuedd awtomeiddio, y duedd i or-ymddiried yn awgrym y peiriant: gall anogwr diagnostig sy'n angori clinigydd ar yr ateb anghywir fod mor niweidiol â dim anogwr o gwbl. Y nod yw ategu arbenigedd, byth ei ddad-sgilio na thybio'n dawel atebolrwydd na adeiladwyd y system i'w gario.

7. Rhedwch gymorth penderfyniadau o dan reoli diogelwch clinigol a'r proffesiwn gwybodeg. Trinwch bob rheol newydd a phob newid fel achos diogelwch clinigol o dan safonau'r GIG DCB0129 (gweithgynhyrchydd) a DCB0160 (defnyddiwr), â swyddog diogelwch clinigol yn cymeradwyo'r dadansoddiad peryglon (gweler Pwnc 1.6 — Diogelwch Clinigol a Rheoli Risg). Rhowch berchnogaeth broffesiynol i'r gwaith: CCIO neu CNIO yn atebol am y cynnwys clinigol, clinigwyr hyfforddedig mewn gwybodeg yn ei ysgrifennu, a llwybr i staff rheng flaen adrodd rhybudd sy'n anghywir, ar goll neu'n niweidiol. Mae cymorth penderfyniadau heb berchennog clinigol a enwir yn system ddiogelwch amddifad yn aros i fethu.

8. Gwerthuswch effeithiolrwydd yn erbyn canlyniadau, a byddwch yn onest pan nad yw'n gweithio. Pwrpas rheol yw newid penderfyniad er gwell, felly mesurwch a yw'n gwneud hynny — rhagnodi a ddaeth yn fwy diogel, prawf a beidiodd â chael ei or-archebu, llwybr y cwblhaodd cleifion ef mewn gwirionedd — nid yn unig bod y rhybudd wedi tanio (gweler Pwnc 8.6 — Ymchwil a Gwerthuso yn y Byd Go Iawn). Gwyliwch am ganlyniadau anfwriadol: rhybuddion sy'n symud gwaith i rôl arall, datrysiadau dros dro sy'n creu peryglon newydd, neu anogwyr "cywir" sy'n ychwanegu amser heb newid canlyniadau. Lle mae'r dystiolaeth yn dweud bod rheol yn ychwanegu ffrithiant heb fudd, ymddeolwch hi. Mae ataliaeth — diffodd pethau — yn ffurf aeddfed o gymorth penderfyniadau, nid encil oddi wrtho.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm#

1. Pa rai o'n rhybuddion sy'n amddiffyn cleifion mewn gwirionedd, a pha rai sydd ond yn hyfforddi ein clinigwyr i glicio "diystyru"? Mae hyn yn bwysig oherwydd mai dim ond mor ddibynadwy â'i rybuddion gwaethaf yw system cymorth penderfyniadau: mae llond llaw o rybuddion swnllyd, bron yn ddiwerth yn dysgu clinigwyr i ddiystyru popeth yn atgyrchol, felly ar y diwrnod y mae perygl gwirioneddol yn tanio caiff ei ddiystyru gyda'r gweddill. Tynnwch y cyfraddau diystyru go iawn yn ôl rheol a rôl, a byddwch yn onest am yr hyn y mae cyfradd diystyru o 95% yn ei ddweud wrthych — nid bod clinigwyr yn ddiofal, ond bod y rheol yn anghywir ar gyfer y llif gwaith. Trafodwch y cyfnewidiad anoddach: mae pob rhybudd rydych yn ei ymddeol yn tynnu rhwyd ddiogelwch ddamcaniaethol, a bydd rhywun yn gofyn "beth os mai'r un achos a fethwn yw'r un y gwnaethom ei ddiffodd?" Mae ateb da, gonest yn gwrthsefyll y fframio hwnnw, gan gydnabod nad yw rhybudd a anwybyddir yn amddiffyn neb, ac yn ymrwymo i diwnio'r stad i lawr yn weithredol — ymddeol, culhau neu israddio'r rheolau mwyaf swnllyd — yn hytrach na dim ond ychwanegu rhai newydd. Mae hefyd yn enwi pwy sydd â'r grym i ddiffodd rheol, oherwydd os mai "neb yn meiddio" yw'r ateb, bydd y system ond yn dod yn fwy swnllyd.

2. Pwy sy'n berchen ar ein cynnwys cymorth penderfyniadau fel gwybodaeth glinigol — ac a fyddem yn gwybod pe bai rheol yn seiliedig ar ganllawiau a newidiodd ddwy flynedd yn ôl? Mae rheolau cymorth penderfyniadau'n amgodio tystiolaeth a chanllawiau clinigol sy'n symud ymlaen, ac eto mewn llawer o sefydliadau cafodd y cynnwys ei ffurfweddu unwaith wrth fynd yn fyw gan gyflenwr ac nid yw erioed wedi'i adolygu'n systematig ers hynny. Trafodwch a oes gan bob rheol, set archebion a thempled berchennog clinigol a enwir, sail dystiolaeth, dyddiad adolygu a hanes fersiynau, neu a yw rhannau helaeth o'r stad yn ddi-berchennog ac heb eu harchwilio i bob pwrpas. Codwch y tensiwn rhwng ymdrech llywodraethiant cynnwys priodol a chyflymder newid canllawiau: nid oes gan neb amser i adolygu miloedd o reolau, felly'r risg yw na chaiff adolygu ei wneud ar gyfer yr un. Ystyriwch y methiant concrid — terfyn dos neu reol rhyngweithio sy'n adlewyrchu canllawiau a ddisodlwyd, yn dawel anghywir ar draws pob cyfarfyddiad y mae'n ei gyffwrdd. Mae ateb da yn sefydlu grŵp llywodraethiant cynnwys clinigol sefydlog â gwir awdurdod, amserlen adolygu sy'n seiliedig ar risg sy'n blaenoriaethu'r cynnwys niwed uchaf, a llwybr ymddeol clir, ac mae'n cyfaddef yn onest ble mae'r ateb gonest heddiw yn "nid ydym yn gwybod pryd y gwiriwyd hyn ddiwethaf".

3. Sut rydym yn adeiladu ac yn gwerthuso cymorth penderfyniadau fel ei fod yn ffitio'r ffordd y mae clinigwyr yn gweithio mewn gwirionedd — a sut y byddem yn gwybod pe bai wedi gwneud pethau'n waeth? Gall rheol fod yn ddi-fai yn feddygol a dal i fethu oherwydd ei bod yn cyrraedd ar yr adeg anghywir, yn torri ar draws y rôl anghywir, neu'n gwthio gwaith ar rywun i lawr yr afon nad oedd wedi gofyn amdano. Trafodwch a yw eich cymorth penderfyniadau wedi'i ddylunio â chlinigwyr rheng flaen yn arsylwi'r llif gwaith go iawn, neu wedi'i ffurfweddu gan bobl yn darllen manyleb nad ydynt erioed wedi gwylio'r dasg yn cael ei chyflawni. Dadleuwch beth mae "llwyddiant" yn ei olygu: mae cyfrif tanio a chyfraddau clicio drwodd yn hawdd i'w casglu ond yn dweud bron dim wrthych, tra mai canlyniadau newidiedig a niwed a osgowyd yw'r hyn sy'n bwysig ac maent yn llawer anoddach i'w mesur (gweler Pwnc 8.6 — Ymchwil a Gwerthuso yn y Byd Go Iawn). Codwch y canlyniadau anfwriadol y gallech fod yn ddall iddynt — datrysiadau dros dro sy'n creu peryglon newydd, tuedd awtomeiddio'n angori clinigydd ar anogwr anghywir, neu amser a ychwanegir heb fudd. Mae ateb da yn trin pob rheol arwyddocaol fel newid i'w werthuso, nid switsh i'w droi, yn cyfuno signalau meintiol â gwylio defnyddwyr go iawn, ac yn barod i gasglu y dylid dileu rheol ddidwyll.

4. Pan fyddwn yn newid rheol cymorth penderfyniadau, a ydym yn ei thrin fel newid diogelwch clinigol â dadansoddiad peryglon — neu fel golygiad ffurfweddu arferol? Mae un newid rheol yn lledaenu ar unwaith i filoedd o glinigwyr a miliynau o gyfarfyddiadau, felly mae'r gwahaniaeth rhwng y ddau fframio hyn yn wahaniaeth rhwng ased clinigol wedi'i lywodraethu ac un heb ei lywodraethu. Trafodwch yn onest a yw pob newid ystyrlon heddiw yn rhedeg drwy achos diogelwch clinigol o dan DCB0129 a DCB0160, â swyddog diogelwch clinigol yn cymeradwyo'r dadansoddiad peryglon, neu a wneir newidiadau mewn sgrin ffurfweddu gan bobl nad ydynt byth yn eu gweld fel rhai hanfodol i ddiogelwch (gweler Pwnc 1.6 — Diogelwch Clinigol a Rheoli Risg). Codwch y tensiwn: mae asesiad diogelwch priodol yn ychwanegu ffrithiant ac yn arafu darparu, a than bwysau dyma'r peth cyntaf i'w hepgor ar gyfer yr atgyweiriad "amlwg". Ac eto, yr achos ymylol peryglus — y rhyngweithiad y mae'r tweak yn ei ddatgelu'n dawel, y terfyn dos y mae'r newid "bach" yn ei dynnu'n dawel — yw'n union yr hyn y mae'r dadansoddiad peryglon yn bodoli i'w ddal. Mae ateb da yn enwi pwy sy'n atebol pan fo rheol yn achosi niwed, yn mynnu bod hyd yn oed golygiadau sy'n ymddangos yn fach yn cario asesiad diogelwch cymesur, a gall ddangos y llwybr archwilio sy'n profi hynny, yn hytrach na darganfod ar ôl digwyddiad na chofnododd neb pam y gwnaed y newid.

5. A yw ein cymorth penderfyniadau'n gweithio cystal i bob grŵp cleifion — neu a ydym wedi mewnforio tuedd na allwn ei gweld? Mae rhesymeg cymorth penderfyniadau'n amgodio trothwyon, sgoriau risg a thybiaethau llwybr a darddwyd yn aml o boblogaethau penodol, a gall rheol sy'n gadarn "ar gyfartaledd" fod yn anghywir yn systematig ar gyfer grwpiau a gynrychiolir yn llai yn y dystiolaeth y mae'n gorwedd arni. Trafodwch ble mae eich rheolau'n mewnosod newidynnau — cyfrifiadau wedi'u haddasu yn ôl ethnigrwydd, trothwyon oedran neu ryw, tybiaethau am bwy sy'n cyflwyno ym mha ffordd — ac a yw unrhyw un wedi gwirio sut maent yn perfformio ar draws y bobl rydych yn eu gwasanaethu mewn gwirionedd. Codwch y tensiwn anoddach: gall tynnu addasiad dilys yn glinigol niweidio gymaint â chadw un tueddol, felly nid yw hyn yn ymwneud â thynnu pob newidyn demograffig allan ond â gwybod pa rai sy'n seiliedig ar dystiolaeth a pha rai yw arfer etifeddol. Ystyriwch y ddyletswydd tegwch y bydd corff cenedlaethol neu gomisiynydd yn disgwyl i chi ei bodloni, a'r cwestiwn tryloywder ynghylch a allai'r rhesymeg a'i tharddiad wrthsefyll craffu pe bai'n cael ei gyhoeddi. Mae ateb da yn ymrwymo i archwilio rheolau effaith uchel am effaith wahaniaethol, yn trin tarddiad ac eglurhad fel gofynion o'r radd flaenaf, ac yn onest mai ar gyfer llawer o'r stad yr ateb presennol yw "nid ydym erioed wedi edrych".

6. Ble rydym yn tynnu'r llinell rhwng cefnogi barn clinigydd a'i disodli'n dawel — ac a ydym yn magu tuedd awtomeiddio? Bwriad cymorth penderfyniadau yw ategu arbenigedd, ond gall system sy'n gwneud awgrym y peiriant yn llwybr y gwrthiant lleiaf angori clinigwyr ar ateb anghywir ac, dros amser, erydu'r union farn y mae'n tybio sydd ganddynt o hyd. Trafodwch a yw eich dyluniad yn cadw diystyru'n wirioneddol hawdd a chyfreithlon, neu a yw'r ffrithiant, y rhagosodiadau a'r fframio yn gwthio clinigwyr i dderbyn anogwyr y maent wedi rhoi'r gorau i'w craffu. Dadleuwch y risg o ddad-sgilio'n agored: os yw hyfforddeion yn dysgu meddygaeth drwy system sydd bob amser yn awgrymu'r cam nesaf, beth sy'n digwydd ar y diwrnod y mae'r system yn anghywir, neu ddim ar gael? Pwyswch hyn yn erbyn perygl cyfartal blinder rhybuddion yn yr eithaf arall — y nod yw ymddiriedaeth wedi'i chalibro, nid cydymffurfiaeth lwyr na gwrthwynebiad llwyr. Mae ateb da yn cadw atebolrwydd dynol ystyrlon drwy ddyluniad, yn gwylio am arwyddion o or-ymddiried fel derbyn bron yn gyffredinol anogwr diagnostig, ac yn eglur bod y system yn cynghori tra bo'r clinigydd yn penderfynu ac yn parhau'n gyfrifol.

Yn ymarferol: enghraifft iechyd a gofal#

Aeth Ymddiriedolaeth Sefydledig y GIG Kingsmere, rhan o System Gofal Integredig Riverdale a Vale, yn fyw â chofnod cleifion electronig newydd ddwy flynedd yn ôl. Daeth y cynnwys clinigol yn bennaf o lyfrgell ragosodedig y cyflenwr, wedi'i leoleiddio'n ysgafn yn ystod gweithrediad brysiog. Erbyn eleni, mae clinigwyr yn cwyno'n uchel: mae'r system "yn ffenestri naid i gyd", mae meddygon iau yn disgrifio clicio drwy rybuddion heb eu darllen, ac mae fferyllydd wedi codi pryder diogelwch ar ôl i rybudd rhyngweithiad difrifol gael ei ddiystyru mewn clwstwr o achosion — oherwydd ei fod yn edrych yn union fel y dwsinau o rai dibwys sy'n tanio bob sifft.

Mae CCIO yr Ymddiriedolaeth yn comisiynu adolygiad cymorth penderfyniadau. Mae'r tîm gwybodeg yn tynnu data diystyru ac yn canfod bod nifer fach o reolau'n cyfrif am y mwyafrif llethol o rybuddion, a bod sawl un yn tanio ar bron pob presgripsiwn â chyfradd diystyru uwchlaw 90%. Mae un rheol therapi dyblyg yn tanio ar gyfuniadau cyfreithlon; mae rhybudd dosio arennol yn tanio ar ganlyniadau creatinin hen oherwydd problem amseru data, nid perygl go iawn. Yn y cyfamser mae'r rhybudd rhyngweithiad gwirioneddol beryglus wedi'i gladdu, yn weledol yr un fath â'r sŵn, heb ofyniad i gofnodi rheswm dros ei ddiystyru.

Sefydlir grŵp llywodraethiant cynnwys clinigol, dan gadeiryddiaeth y CCIO â swyddog diogelwch clinigol, fferyllwyr, uwch nyrsys a dadansoddwr data. Maent yn gweithredu ar y dystiolaeth yn hytrach nag ychwanegu mwy o reolau. Caiff y rheol dosio arennol ei thrwsio wrth y ffynhonnell drwy ddatrys y mater amseru data. Caiff y rheol therapi dyblyg ei chulhau fel nad yw'n tanio ar barau cyfreithlon mwyach. Cyflwynir cynllun difrifoldeb haenog: daw'r rhyngweithiad difrifol yn rhybudd penodol, anoddach ei ddiystyru sy'n gofyn am reswm dogfenedig, tra bod cynffon hir o rybuddion gwerth isel yn cael eu hisraddio i wybodaeth oddefol neu eu hymddeol yn gyfan gwbl. Mae pob newid yn mynd drwy asesiad diogelwch clinigol DCB0160.

Chwe mis yn ddiweddarach, mae cyfanswm cyfaint y rhybuddion wedi gostwng yn sylweddol tra bod y gyfradd diystyru ar y rhybuddion difrifoldeb uchel sy'n weddill wedi gostwng, oherwydd bod clinigwyr bellach yn ymddiried bod rhybudd sy'n eu stopio yn golygu rhywbeth. Mae'r grŵp llywodraethiant wedi gosod dyddiadau adolygu yn erbyn pob rheol sy'n goroesi, wedi neilltuo perchennog clinigol i bob un, ac wedi dechrau gwerthuso a newidiodd y setiau archebion ragnodi er gwell mewn gwirionedd. Ni ychwanegodd y gwaith unrhyw allu dramatig newydd — diffoddodd bethau a thiwniodd bethau i lawr yn bennaf — ond fe drodd bentwr heb berchennog, anymddiriedol o ffenestri naid yn system ddiogelwch glinigol wedi'i llywodraethu, y gellir ymddiried ynddi.

Golwg drwy wahanol sectorau#

Busnes newydd#

Mae busnes newydd iechyd digidol sy'n ymgorffori cymorth penderfyniadau — offeryn brysbennu, cyfrifiannell risg, modiwl cymorth rhagnodi — fel arfer ar ochr gweithgynhyrchydd y llinell a rhaid iddo drin ei reolau fel gwybodaeth glinigol reoledig o'r cychwyn. Gall hyd yn oed cyfrifiannell "syml" sy'n argymell gweithred fod yn feddalwedd fel dyfais feddygol, gan ei thynnu i reoleiddio'r MHRA a mynnu achos diogelwch clinigol o dan DCB0129 (gweler Pwnc 1.5 — Tirwedd Rheoleiddio a Chydymffurfiaeth). Y demtasiwn yw cludo rhesymeg glyfar yn gyflym; y ddisgyblaeth yw dogfennu'r sail dystiolaeth, fersiynu'r cynnwys, a dylunio ar gyfer diystyru gosgeiddig a goruchwyliaeth ddynol cyn i'r clinigydd cyntaf ddibynnu arno. Mae hygrededd busnes newydd gyda phrynwr y GIG yn gorwedd cymaint ar sut mae'n llywodraethu ac yn diweddaru ei gynnwys clinigol ag ar glyfrwch yr algorithm.

Busnes bach#

Mae darparwr bach sefydledig — practis meddyg teulu, fferyllfa gymunedol, cartref gofal neu glinig un safle — yn bennaf yn defnyddio cymorth penderfyniadau sydd wedi'i adeiladu i system glinigol cyflenwr yn hytrach na'i ysgrifennu, ac eto'n cario'r un ddyletswydd i'w ddefnyddio'n ddiogel a chadw barn glinigol yn y ddolen. Heb fawr ddim gallu gwybodeg pwrpasol, mae'r blaenoriaethau ymarferol yn gul ond yn real: gwybod pa rybuddion y mae eich system yn eu tanio a diffodd neu diwnio'r rhai lleol sydd wedi dod yn sŵn, cadw'r cynnwys meddyginiaethau a chanllawiau wedi'i ddiweddaru yn hytrach na'i rewi wrth ei osod, a gwneud yn siŵr bod rhywun — hyd yn oed arweinydd clinigol rhan-amser — yn berchen ar ddiogelwch unrhyw addasu lleol. Gwrthsefwch y demtasiwn i analluogi rhybuddion yn gyfan gwbl dim ond oherwydd eu bod yn blino, gan fod hynny'n cyfnewid niwsans am berygl. Lle mae rheolau rhagosodedig cyflenwr yn amlwg yn anghywir ar gyfer eich cleifion, codwch ef gyda'r gwerthwr a chofnodwch y pryder, oherwydd eich bod yn dibynnu ar eu llywodraethiant yn lle un mewnol. Mae'r cwestiynau tegwch a tharddiad yn dal i fod yn berthnasol, hyd yn oed os yw eu hateb yn golygu gofyn cwestiynau gwell i'ch cyflenwr yn hytrach nag archwilio cod eich hun.

Menter fawr#

Fel arfer mae ymddiriedolaeth fawr y GIG neu grŵp ysbytai yn etifeddu miloedd o reolau o lyfrgell ragosodedig cyflenwr EHR, a'i her ganolog yw llywodraethiant ar raddfa yn hytrach nag ysgrifennu o'r dechrau. Y nod realistig yw swyddogaeth llywodraethiant cynnwys clinigol sefydlog, dadansoddeg diystyru ddibynadwy, cynllun rhybuddio haenog, a'r ddisgyblaeth i ymddeol a thiwnio yn hytrach na dim ond cronni — nid rheol bwrpasol berffaith ar gyfer pob sefyllfa. Ymgorfforwch newidiadau cymorth penderfyniadau mewn rheoli newid clinigol a'r system rheoli diogelwch clinigol, â CCIO neu CNIO yn atebol a chlinigwyr hyfforddedig mewn gwybodeg yn gwneud y gwaith (gweler Pwnc 4.6 — Cofnodion Cleifion Electronig a Systemau Clinigol). Ar y raddfa hon daw'r enillion diogelwch mwyaf o dorri sŵn a bod yn berchen ar gynnwys, nid o ychwanegu hyd yn oed mwy o rybuddion.

Llywodraeth#

Mae corff cenedlaethol — GIG Lloegr, yr MHRA, NICE — yn llunio'r amgylchedd cymorth penderfyniadau y mae pob darparwr yn gweithio ynddo. Gall guradu a sicrhau ansawdd gwybodaeth y gellir ei rhannu (canllawiau NICE, y BNF a data meddyginiaethau dm+d), gosod y safonau diogelwch clinigol DCB0129 a DCB0160, a goruchwylio safonau rhyngweithredu fel y gellir ymddiried mewn rheol a ysgrifennwyd unwaith a'i hailddefnyddio yn hytrach na'i hailadeiladu ym mhob ymddiriedolaeth (gweler Pwnc 9.1 — Gweithio gyda Llywodraethau Lleol a Chenedlaethol). Ei ddylanwad yw gwneud cymorth penderfyniadau wedi'i lywodraethu'n dda, wedi'i gysylltu â thystiolaeth yn rhagosodiad y farchnad drwy safonau, fframweithiau prynu a seilwaith proffesiynol fel y Gyfadran Gwybodeg Glinigol. Mae'r llywodraeth hefyd yn cario'r dyletswyddau tegwch a thryloywder: sicrhau nad yw rhesymeg cymorth penderfyniadau yn amgodio tuedd yn erbyn grwpiau penodol a bod ei tharddiad yn archwiliadwy ac yn gyhoeddus.

Ffyrdd cyffredin o fethu#

• Gorlwytho rhybuddion. Tanio rhybudd ar gyfer pob risg ddychmygadwy sy'n lleihau sensitifrwydd clinigwyr nes eu bod yn diystyru popeth, gan gynnwys y rhybuddion sy'n bwysig. Haenwch yn ôl difrifoldeb, mesurwch gyfraddau diystyru, a thorrwch sŵn yn ymosodol.
• Cynnwys heb berchennog, heb ei adolygu. Mae rheolau a ffurfweddwyd unwaith wrth fynd yn fyw ac na chawsant eu hailedrych byth yn drifftio allan o gyfeiriad â chanllawiau cyfredol ac yn amgodio tystiolaeth a ddisodlwyd yn dawel. Rhowch berchennog a enwir, sail dystiolaeth a dyddiad adolygu i bob rheol.
• Rhagosodiadau cyflenwr heb eu tiwnio. Mae cludo llyfrgell reolau barod y gwerthwr heb ei lleoleiddio i'ch llif gwaith a'ch fformiwlari yn mewnforio sŵn rhywun arall a thybiaethau rhywun arall. Adolygwch a thiwniwch cyn mynd yn fyw, nid ar ôl cwynion.
• Rhesymeg heb lif gwaith. Mae rheol gywir yn glinigol a osodir ar y cam, y sgrin neu'r rôl anghywir yn dod yn ffrithiant y mae clinigwyr yn gweithio o'i gwmpas. Dyluniwch a phrofwch gyda defnyddwyr rheng flaen yn y dasg go iawn.
• Cyfrif tanio'n cael ei gamgymryd am effeithiolrwydd. Nid yw "tanio'r rhybudd 10,000 o weithiau" yn dweud dim am a wellodd unrhyw benderfyniad. Gwerthuswch yn erbyn canlyniadau newidiedig a niwed a osgowyd, a gwyliwch am ganlyniadau anfwriadol.
• Dim achos diogelwch. Mae trin newid rheol fel golygiad ffurfweddu arferol yn hytrach na newid diogelwch clinigol yn hepgor y dadansoddiad peryglon sy'n dal yr achos ymylol peryglus. Cyfeiriwch bob newid drwy DCB0160.
• Tuedd awtomeiddio a dad-sgilio. Gall gor-ymddiried yn anogwr y peiriant angori clinigydd ar yr ateb anghywir neu erydu'r farn y mae'r system yn ei thybio. Cadwch oruchwyliaeth ddynol ystyrlon a dyluniwch fel bod diystyru'n hawdd ac yn gyfreithlon.

Model aeddfedrwydd#

Rhestr wirio#

• Mae gan bob rheol cymorth penderfyniadau, set archebion a thempled berchennog clinigol a enwir, sail dystiolaeth, hanes fersiynau a dyddiad adolygu.
• Mae grŵp llywodraethiant cynnwys clinigol sefydlog yn awdurdodi, yn adolygu ac yn ymddeol cynnwys ar amserlen sy'n seiliedig ar risg.
• Caiff rhybuddion eu haenu yn ôl difrifoldeb, â thorri ar draws yn gymesur â'r polion clinigol a stopiau caled wedi'u neilltuo ar gyfer y perygl trychinebus prin.
• Caiff cyfraddau diystyru eu monitro yn ôl rheol, arbenigedd a rôl, a chaiff y rheolau mwyaf swnllyd eu hymddeol, eu culhau neu eu hisraddio'n weithredol.
• Dyluniir a phrofir cymorth penderfyniadau gyda chlinigwyr rheng flaen yn y llif gwaith go iawn cyn mynd yn fyw.
• Mae pob rheol newydd a newid yn rhedeg drwy achos diogelwch clinigol o dan DCB0129/DCB0160 â chymeradwyaeth swyddog diogelwch clinigol.
• Mae CCIO, CNIO neu gyfatebol yn atebol am y cynnwys clinigol, â chefnogaeth clinigwyr hyfforddedig mewn gwybodeg.
• Gall clinigwyr ddiystyru'n ddigon hawdd, ac mae llwybr yn bodoli i adrodd rhybudd sy'n anghywir, ar goll neu'n niweidiol.
• Gwerthusir effeithiolrwydd yn erbyn penderfyniadau a chanlyniadau a newidiwyd, nid cyfrifon tanio, â chanlyniadau anfwriadol yn cael eu gwylio.
• Mae'r ffin â chymorth sy'n seiliedig ar AI/ML yn eglur, ac mae unrhyw gydrannau ystadegol neu ddysgu'n cael eu llywodraethu o dan lywodraethiant AI (gweler Pwnc 8.4).

Prif ffynonellau#

• NHS England / NHS Digital — clinical safety standards DCB0129 (manufacture of health IT systems) and DCB0160 (deployment of health IT systems), and clinical safety officer guidance.
• Faculty of Clinical Informatics — professional standards and the Core Competency Framework for clinical informatics practitioners; CCIO and CNIO role definitions.
• Osheroff et al. — Improving Outcomes with Clinical Decision Support: An Implementation Sourcebook (HIMSS) — origin of the "five rights" framework for CDS.
• NICE — evidence, guidance and the Evidence Standards Framework for Digital Health Technologies; NICE-accredited knowledge used as CDS content.
• HL7 International — CDS Hooks and FHIR Clinical Reasoning standards; the Arden syntax for shareable Medical Logic Modules.
• The Topol Review (Preparing the healthcare workforce to deliver the digital future) — clinical informatics workforce and capability.
• MHRA — guidance on software and artificial intelligence as a medical device, for support that crosses the regulatory threshold.

Cyfeiriadau#

1. Clinical decision support system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_decision_support_system
2. Health informatics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_informatics
3. Alarm fatigue — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alarm_fatigue
4. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
5. Clinical pathway — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_pathway
6. Medical algorithm — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_algorithm
7. Medical guideline — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_guideline
8. Evidence-based medicine — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine
9. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
10. Sociotechnical system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Sociotechnical_system
11. Arden syntax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Arden_syntax
12. Machine learning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Machine_learning
13. Computer-aided diagnosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computer-aided_diagnosis
14. Knowledge management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Knowledge_management
15. NHS England — Clinical Risk Management Standards DCB0129 and DCB0160 — NHS England — https://www.england.nhs.uk/long-read/clinical-risk-management-standards/
16. Faculty of Clinical Informatics — Core Competency Framework and professional standards — FCI — https://facultyofclinicalinformatics.org.uk/
17. National Institute for Health and Care Excellence — Evidence Standards Framework for Digital Health Technologies — NICE — https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/evidence-standards-framework-for-digital-health-technologies
18. Health Level Seven International — CDS Hooks and FHIR Clinical Reasoning — HL7 — https://cds-hooks.hl7.org/
19. Health Education England — The Topol Review: Preparing the healthcare workforce to deliver the digital future — NHS — https://topol.hee.nhs.uk/
20. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency — Software and AI as a Medical Device — GOV.UK — https://www.gov.uk/government/publications/software-and-artificial-intelligence-ai-as-a-medical-device