Viðfangsefni 4.8 — Rafræn ávísun og lyfjastýring

Í heilbrigðis- og velferðarþjónustu eru lyf algengasta einstaka inngripið og ein helsta orsök forðanlegs skaða, svo hvernig þú stafrænir ávísa–afgreiða–gefa lykkjuna er ákvörðun um klínískt öryggi sem getur bæði fjarlægt gamlar villur og hljóðlega framleitt nýjar.

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilbrigðis- og velferðarþjónustu#

Lyf eru það sem oftast gerist fyrir sjúkling. Einn legusjúklingur kann að hafa tugi skammta ávísaða, afgreidda og gefna á dag, hver lítil færsla með möguleika á að lækna eða skaða. Yfir heilbrigðiskerfi eru tölurnar gífurlegar, og villuflöturinn líka: rannsókn pöntuð af heilbrigðis- og félagsmálaráðuneytinu áætlaði að hundruð milljóna lyfjavillna eigi sér stað á Englandi á hverju ári, langflestar minni háttar en klínískt marktæk minnihluti veldur raunverulegum skaða, og sumar reynast banvænar. Að fá rétt lyf, í réttum skammti, um rétta leið, til rétts sjúklings, á réttum tíma er blekkjandi erfitt í stórum stíl.

Hefðbundna pappírslyfjataflan — rúmstokksskjalið sem ávísun og gjöf voru skráð á — þjappaði saman mörgum þessara bilunarhátta. Hún gat verið ólæsileg, tvíræð um einingar eða tíðni, týnd, tvítekin eða afrituð rangt við hverja yfirfærslu. Hún bauð enga virka athugun: ekkert stöðvaði tífaldan skammt, banvæna lyfja–lyfjamilliverkun eða ávísun á eitthvað sem sjúklingurinn var skráður ofnæmur fyrir. Rafræn ávísun og lyfjagjöf (ePMA) er til að loka þessum götum með því að gera ávísun skipulagða, læsilega, athugaða og rekjanlega.

En að stafræna lyf er ekki eingöngu góðkynja athöfn. Illa hannað kerfi getur innleitt eigin villur — rangt sjálfgefið gildi, ruglingslegan valista, viðvörun svo tíða að henni er hunsað — og gert það í stórum stíl og á hraða. Þess vegna situr lyfjafínstilling á skurðpunkti klínísks öryggis (sjá Viðfangsefni 1.6 — Klínískt öryggi og áhættustýring), ákvörðunarstuðnings (sjá Viðfangsefni 4.7 — Klínískur ákvörðunarstuðningur og klínísk upplýsingafræði) og rafrænu sjúkraskrárinnar (sjá Viðfangsefni 4.6 — Rafrænar sjúkraskrár og klínísk kerfi). Verðlaunin eru stór; það er ábyrgðin að innleiða það vel líka.

Lykilhugtök#

Rafræn ávísun er tölvubyggð gerð, sending og skráning lyfseðils, sem kemur í stað handskrifaðrar pöntunar. Í sjúkrahúsumhverfi er hún venjulega búntuð með skráningu lyfjagjafar í ePMA (rafræna ávísun og lyfjagjöf), kerfi sem stýrir öllu lyfjaferli legusjúklinga. ePMA er sérhæft form tölvuvæddrar pöntunar lækna (CPOE) með áherslu á lyf, og er nær alltaf afhent sem eining í rafrænu sjúkraskránni frekar en sjálfstæð vara.

Skilgreinandi metnaður þroskaðs ePMA-kerfis er lokuð-lykkju lyfjagjöf: óslitin, rafrænt tengd keðja frá ávísun, gegnum lyfjaafgreiðslu í apóteki, til strikamerkjastaðfestrar gjafar við rúmstokkinn. Þegar skammtur er gefinn skannar hjúkrunarfræðingur úlnliðsband sjúklingsins og strikamerki lyfsins, og kerfið staðfestir að þetta lyf, skammtur og leið séu þau sem er ávísað fyrir þennan sjúkling núna — stafræn framfylgd hinna hefðbundnu „fimm rétta“ (réttur sjúklingur, rétt lyf, réttur skammtur, rétt leið, réttur tími). Lykkjan lokast aðeins þegar skönnun er notuð áreiðanlega; kerfi sem getur lokað lykkju en starfsfólk sniðgengur reglulega skilar broti af ávinningnum.

Í grunnþjónustu á Englandi eru jafngildar stafrænar lagnir NHS Electronic Prescription Service (EPS), sem flytur lyfseðil rafrænt frá heimilislækni eða öðrum ávísanda í valið apótek sjúklingsins og áfram til endurgreiðslustofnunarinnar, og fjarlægir pappírs-FP10. Undir öllu þessu liggur sameiginlegur orðaforði: dictionary of medicines and devices (dm+d), NHS-staðlaða hugtakasafnið sem gefur hverju lyfi og tæki einstakan, ótvíræðan kóða svo kerfi, ávísendur og apótek meini nákvæmlega það sama. Án sameiginlegrar orðabókar er samvirkni milli ávísunar, afgreiðslu og skrárinnar ágiskun (sjá Viðfangsefni 4.3 — Samvirkni og gagnastaðlar).

Tvö klínísk ferli koma ítrekað fyrir. Lyfjasamræming er ferlið að byggja nákvæman, tæmandi lista yfir núverandi lyf sjúklings og bera hann saman við það sem er ávísað við hverja yfirfærslu umönnunar — innlögn, flutning milli deilda og útskrift — því þessi mörk eru þar sem lyf glatast, tvítekin eða breytt rangt oftast. Fjöllyfjanotkun — samtímis notkun margra lyfja, algeng hjá eldri og fjölsjúkum sjúklingum — gerir samræmingu og yfirferð bæði erfiðari og mikilvægari.

Öryggishugtökin ramma allt annað. Læknisfræðileg villa sem varðar lyf getur valdið aukaverkun lyfs eða stafað af lyfjamilliverkun; að draga úr slíkum skaða er kjarni sjúklingaöryggis. Mikilvægt er að tæknin sjálf getur verið orsök skaða — læknisvaldur skaði (iatrogenesis) framkallaður af kerfinu, stundum kallaður e-iatrogenesis — svo ePMA verður að vera metið fyrir villurnar sem það innleiðir jafnt og þær sem það fjarlægir.

Bestu starfsvenjur#

1. Meðhöndlaðu ePMA sem klínískt öryggiskerfi, ekki upplýsingatækniverkefni. Ávísunarhugbúnaður breytir klínískri hegðun við rúmstokkinn, svo stýrðu honum undir klínísku áhættustýringarfyrirkomulagi þínu frá fyrstu hönnunarákvörðun til sérhverrar stillingarbreytingar. Beittu klínísku öryggisstöðlunum sem krefjast klínísks öryggismáls og tilnefnds klínísks öryggisfulltrúa (DCB0129 fyrir framleiðandann, DCB0160 fyrir þig sem innleiðandi skipulagsheild), og haltu lifandi hættuskrá yfir alla lyfjaleiðina (sjá Viðfangsefni 1.6 — Klínískt öryggi og áhættustýring). Lyfjaskrárbreyting eða nýtt sjálfgefið gildi sem myndi aldrei standast kóðayfirferð getur drepið einhvern; hún á skilið sömu nákvæmni.

2. Hannaðu fyrir lokuðu lykkjuna, og mældu hvort hún lokist í raun. Ávinningur ePMA er raungerður við rúmstokkinn þegar strikamerkjastaðfest gjöf er notuð samkvæmt, ekki bara tiltæk. Tækjavæddu kerfið til að sýna skönnunarfylgni eftir deild og lyfi, skildu hvers vegna starfsfólk sniðgengur skönnun — biluð skönnunartæki, ómerkt lyf, vinnuflæði hægara en krókaleiðin — og lagaðu orsakirnar frekar en að hvetja fólk til að reyna meira. Lokuð lykkja notuð 60% tímans lekur skaða gegnum 40% sem eru ósannreynd.

3. Staðlaðu á dm+d og láttu það vinna samvirknivinnuna. Festu ávísun, afgreiðslu, ákvörðunarstuðning og skrána við dictionary of medicines and devices svo lyf merki það sama hvar sem það ferðast. Þetta er það sem leyfir útskriftarlyfseðli að flæða hreint inn í heimilislæknakerfi og samfélagsapótek, og það sem leyfir ákvörðunarstuðningi að rökræða áreiðanlega um lyfið fyrir framan sig. Sérsmíðaðar staðbundnar lyfjaskrár sem reka frá dm+d eru hægvirk samvirkni- og öryggishætta (sjá Viðfangsefni 4.3 — Samvirkni og gagnastaðlar, og Viðfangsefni 4.9 — Gagnagæði og stýring grunngagna).

4. Stilltu ákvörðunarstuðning miskunnarlaust gegn viðvörunarþreytu. Ávísunarákvörðunarstuðningur — ofnæmis-, milliverkunar-, skammta- og tvítekningarviðvaranir — er eiginleikinn sem er líklegastur til að bjarga lífi og eiginleikinn sem er líklegastur til að vera slökkt á í höfði klínísks starfsmanns. Stilltu viðvaranir eftir alvarleika svo sjaldgæfa, hættulega truflunin skeri sig úr og venjulegi hávaðinn sé bældur eða gerður óvirkur; mældu hnekkjahlutföll og bregstu við þeim. Víðari hönnun ákvörðunarstuðnings tilheyrir Viðfangsefni 4.7 — Klínískur ákvörðunarstuðningur og klínísk upplýsingafræði; hér er agi að vernda merkið í lyfjasviðinu sérstaklega.

5. Fáðu yfirfærslur umönnunar réttar, því þar brotna lyf. Innlögn, deildaflutningur og útskrift eru punktarnir þar sem lyfjalisti sjúklings spillist oftast, svo byggðu samræmingu inn í vinnuflæðið frekar en að festa hana á. Gerðu auðvelt að flytja inn lyfjaskrá grunnþjónustu við innlögn, að samræma skýrt og að senda skipulagða, dm+d-kóðaða útskriftarlyfjasamantekt sem heimilislæknir og samfélagsapótek geta notað án endurslátts. Lyfjafræðingastýrð samræming við þessi mörk er ein verðmætasta notkun af skornum skammti lyfjafræðitíma.

6. Gefðu ávana- og fíkniefnum aukastýringarnar sem lög krefjast. Lyf sem falla undir Misuse of Drugs Act 1971 og reglugerðir hennar bera lögbundnar kröfur — vottaða gjöf, rúllandi stöðu, örugga geymslu og endurskoðun — sem rafræn kerfi ykkar verða að styðja, ekki grafa undan. Tryggðu að kerfið framfylgi vottun þar sem þess er krafist, haldi nákvæma rafræna ávana- og fíkniefnaskrá og styðji eftirlits- og skýrslugjafarskyldur ábyrga embættismannsins. Að stafræna ávana- og fíkniefni illa getur skapað bæði öryggisáhættu og reglugerðarbrot (sjá Viðfangsefni 1.5 — Reglugerða- og reglufylgnilandslag).

7. Hannaðu apótek, vélmenni og birgðir sem hluta af sömu leið. Apótekssjálfvirkni — afgreiðsluvélmenni, sjálfvirkir skápar og birgðakerfi — borgar sig aðeins þegar hún er samþætt ávísun og gjöf svo framboð fylgi rafrænu pöntuninni og birgðastaða endurspegli raunverulega notkun. Tengdu ePMA við apóteks- og birgðakerfin svo afgreiðsla, endurnýjun deildabirgða og stýring fyrningardagsetninga séu knúin af gögnum, ekki skrifblöðum. Snjalldælur sem taka við ávísaða hraðanum og skammtinum rafrænt útvíkka lokuðu lykkjuna til lyfja í bláæð (sjá Viðfangsefni 4.4 — Tengd tæki, IoT og klínísk tækni).

8. Leitaðu virkt að villunum sem kerfið þitt innleiðir. Sérhver ePMA-innleiðing skapar nýja bilunarhætti — samstöðuvillur í valistum, röng sjálfgefin gildi, villandi birtingar, viðvaranir sem þjálfa fólk til að smella „hnekkja“. Rektu eftirlit með öryggi eftir innleiðingu: yfirfarðu lyfjaatvik fyrir tæknivaldar orsakir, fylgstu með e-iatrogenesis og fóðraðu niðurstöður aftur í stillingar og lagfæringar birgis. Tilkynntu tækja- og kerfistengd lyfjaatvik gegnum landsrásir svo kerfislægir gallar náist handan eigin veggja, og metðu ávinning heiðarlega frekar en að gera ráð fyrir að stafræn væðing jafngildi öryggi (sjá Viðfangsefni 6.2 — Ávinningsútfærsla og virðisstjórnun).

Spurningar til að ræða með teyminu#

1. Lokar lyfjaleið okkar lykkjunni, og hvar nákvæmlega lekur hún? Þetta skiptir máli því öryggismálið fyrir ePMA hvílir á allri keðjunni — ávísa, afgreiða, strikamerkjastaðfest gefa — og rof hvar sem er hleypir skaða í gegn meðan mælaborðið sýnir enn grænt. Kortleggið raunverulega leið ykkar frá enda til enda og finnið götin: lyf sem berast ómerkt eða án strikamerkis, deildir þar sem skönnun er sleppt undir þrýstingi, lyf í bláæð útbúin utan kerfisins og yfirfærslur umönnunar þar sem rafræni þráðurinn er skorinn og pappír birtist aftur. Þrætið um heiðarlega skönnunarfylgnitölu deild fyrir deild og hvers vegna starfsfólk sniðgengur staðfestingu, því ástæðurnar eru yfirleitt skynsamleg viðbrögð við slæmu vinnuflæði, ekki kæruleysi. Íhugið málamiðlunina milli þess að framfylgja skönnun stíft og að varðveita hæfileikann til að bregðast hratt við í neyðartilviki. Gott svar nefnir tilteknu lekapunktana, aðgreinir „fær um lokaða lykkju“ frá „í raun lokað“ og skuldbindur sig til að laga orsakir vinnuflæðis frekar en að kenna frontlínustarfsfólki.

2. Er ávísunarákvörðunarstuðningur okkar að bjarga lífum eða þjálfa klíníska starfsmenn til að hunsa hann? Viðvaranir eru samtímis verndandi og mest misnotaði eiginleiki ePMA-kerfis, og munurinn liggur alfarið í hvernig þið stillið og stýrið þeim. Lítið á hnekkjahlutföll ykkar: ef klínískir starfsmenn afskrifa yfirgnæfandi meirihluta viðvarana framleiðir kerfið hávaða sem grefur sjaldgæfu, ósvikið hættulegu viðvörunina, og viðvörunarþreyta hefur þegar sest að. Ræðið hver á viðvörunarstillingu, hvernig alvarleikalög eru ákveðin, hvort lyfjafræðingar og ávísendur eru í lykkjunni og hvernig þið mynduð yfirleitt vita ef mikilvægri ofnæmisviðvörun væri ósjálfrátt smellt gegnum. Vegið læknisfræðilega-lögfræðilega og menningarlega togið að skilja hverja mögulega viðvörun eftir á „til öryggis“ gegn öryggisveruleikanum að of margar viðvaranir eru sjálfar óöruggar. Heiðarlegt svar viðurkennir að hámarksviðvörun er ekki hámarksöryggi, setur markmið fyrir hlutfall brugðist-við gegn hnekktum viðvörunum og meðhöndlar ákvörðunarstuðningsstillingu sem samfellda klíníska vinnu, ekki einskipta opnunarstillingu.

3. Hver á lyfjaöryggi yfir allt kerfið, þar með talin mörkin og villurnar sem við innleiðum? Lyf fara yfir skipulagsmörk — heimilislæknir til sjúkrahúss til samfélagsapóteks til umönnunarheimilis — og yfir faglínur milli ávísenda, lyfjafræðinga og hjúkrunarfræðinga, svo eignarhald hefur tilhneigingu til að falla í bilin. Þrætið um hver er ábyrgur fyrir samræmingu við hverja yfirfærslu umönnunar, fyrir nákvæmni lyfjaskrárinnar, fyrir ávana- og fíkniefnastjórnarháttum og sérstaklega fyrir að draga fram villurnar sem tæknin sjálf skapar. Íhugið hvort atvikayfirferðir ykkar komist nokkru sinni að þeirri niðurstöðu að „kerfið olli þessu“ eða hvort e-iatrogenesis sé ósýnileg því enginn leitar að henni. Dragið fram spennuna milli birgja sem eiga hugbúnaðinn, lyfjafræði sem á lyfjasérfræðiþekkinguna og stafrænna teyma sem eiga innleiðinguna, og spyrjið hvar ábyrgðin stöðvast í raun. Sterkt svar úthlutar nafngreindum klínískum eiganda fyrir lyfjaöryggi yfir leiðina, felur tæknivalda villu skýrt í öryggiseftirlit og getur bent á breytingar gerðar vegna þess sem eftirlitið fann.

4. Hvað gerist við lyf þegar kerfið fer niður? ePMA þjappar allri ávísunar- og gjafaskrá inn í hugbúnað, svo bilun — áætluð eða óáætluð, net eða birgir — fjarlægir einmitt gripinn sem klínískir starfsmenn þurfa til að gefa næsta skammt örugglega. Ræðið samfelluhönnun ykkar heiðarlega: hvernig starfsfólk les núverandi lyfjatöflu þegar skjárinn er dimmur, hvernig skammtur gefinn á pappír meðan á niðritíma stendur er samræmdur aftur inn í skrána án tvítekningar eða úrfellingar og hve lengi skrifvarið varakerfi eða prentuð varatafla endist í raun áður en hún er úrelt. Íhugið að niðritími er hættulegastur einmitt fyrir áhættumikil og tímakritísk lyf — insúlín, blóðþynningarlyf, ávana- og fíkniefni — þar sem misstur eða endurtekinn skammtur skaðar hraðast. Vegið kostnað og æfingaaga ósvikið æfðs niðritímaferlis gegn freistingunni að meðhöndla seiglu sem vandamál birgisins. Kannið hver ákveður að beita niðritímaham, hvernig vottun ávana- og fíkniefna og skrár lifa af hann og hvernig skipulagsheildin grípur villurnar sem þyrpast kringum afturhvarf í venjulegt. Gott svar sýnir að niðritímaáætlunin hefur verið prófuð með raunverulegu klínísku starfsfólki, ekki bara skrifuð, og nefnir hver á samræminguna eftir endurheimt.

5. Virkar stafræn lyfjaþjónusta okkar yfir alla leiðina, eða bara innan okkar eigin veggja? Öryggis- og skilvirknimálið fyrir ePMA er auðvelt að gera fyrir sjúkrahúsdeildina, en lyfjaferð sjúklings liggur gegnum heimilislækningar, samfélagsapótek, umönnunarheimili og heimaþjónustu, og mörkin eru þar sem skaði þéttist. Þrætið um hvort skipulagða, dm+d-kóðaða útskriftarsamantektin ykkar er í raun notuð hreint af heimilislækna- og samfélagsapótekskerfum, eða hvort einhver niðurstreymis er að slá hana inn aftur og innleiða villu aftur. Íhugið umhverfin með minnsta stafræna getu — umönnunarheimili sem tekur við útskrifuðum íbúa, samfélagsapótek sem sinnir flóknu lyfjafyrirkomulagi — og hvort hönnun ykkar hjálpar eða flytur einfaldlega vandann út til þeirra. Dragið fram jafnræðisvíddina líka: sjúklingar sem skortir stafrænan aðgang, sjálfstraust eða fast heimilisfang geta verið í óhag vegna EPS-tilnefningar, forritsbyggðrar pöntunar eða rafrænnar endurtekinnar afgreiðslu, og skyldan að ná til þeirra hverfur ekki því sjálfgefið varð stafrænt. Heiðarlegt svar horfir handan eigin KPI samsteypunnar að upplifun veikasta hlekksins í keðjunni og skuldbindur sig til að laga yfirfærsluna sem bregst raunverulegum sjúklingi frekar en þá sem er auðveldust að mæla.

6. Erum við að hanna vinnuflæðið svo örugga leiðin sé auðvelda leiðin, eða að festa tækni á gamla vana? ePMA breytir því sem klínískir starfsmenn gera líkamlega við rúmstokkinn og skrifborðið, og upptaka mistekst — eða verra, myndar krókaleiðir — þegar stafræna vinnuflæðið er hægara eða klunnalegra en pappírinn sem það leysir af. Ræðið hvort ávísun, staðfesting og gjöf hafa verið endurhönnuð kringum hvernig klínískir starfsmenn vinna í raun, eða hvort kerfið stafrænaði einfaldlega gamla eyðublaðið og skildi starfsfólk eftir til að taka á sig núninginn. Íhugið áþreifanlegu bilunarpunktana: innskráningu sem tekur of langan tíma við hjartastopp, skönnunarskref sem keppir við biðröð veikra sjúklinga, sjálfgefið gildi sem er þægilegt en rangt. Vegið togið að stilla fyrir kynningarleið birgisins gegn þeim veruleika að frontlínustarfsfólk mun fínstilla fyrir að klára stofugang, og að sérhver krókaleið eru gögn um hönnunargalla. Takið ávísendur, hjúkrunarfræðinga og lyfjafræðinga inn í stillingu og horfið á þá nota það undir raunverulegum þrýstingi, ekki í þjálfun. Sterkt svar meðhöndlar nothæfi sem öryggiseiginleika, getur nefnt vinnuflæðisbreytingar gerðar vegna þess að starfsfólk átti í erfiðleikum og mælir upptökudýpt frekar en að telja opnun lokið.

Í reynd: dæmi úr heilbrigðis- og velferðarþjónustu#

Brackenmoor NHS Foundation Trust rekur annasamt bráðasjúkrahús sem hefur notað pappírslyfjatöflu í áratugi. Eftir tvö alvarleg atvik — tífaldan insúlínofskammt vegna misstaðsetts aukastafs og misst ofnæmi sem olli bráðaofnæmi — pantar stjórnin ePMA-kerfi sem einingu í fyrirliggjandi rafrænu sjúkraskránni. Yfirlyfjafræðingurinn og yfirmaður klínískra upplýsinga eru samstyrktaraðilar áætlunarinnar, og klínískur öryggisfulltrúi er nefndur frá fyrsta degi.

Teymið stenst freistinguna að meðhöndla opnun sem endamörk. Þau byggja lyfjaskrána á dm+d frekar en sérsmíðuðum staðbundnum lista, svo útskriftarlyfseðlar flæði hreint til heimilislækna og samfélagsapóteka. Þau stilla ákvörðunarstuðning í lögum: fáar harðar stöðvunarviðvaranir fyrir hættulegustu milliverkanir og ofnæmi, og óvirkar, ótruflandi ábendingar fyrir minni áhættu, samþykktar af hópi ávísenda og lyfjafræðinga frekar en skildar eftir á sjálfgefnum gildum birgis. Lifandi hættuskrá rekur áhættur yfir alla leiðina undir DCB0160.

Lokuð-lykkju gjöf er innleidd deild fyrir deild. Snemmbúin gögn sýna skönnunarfylgni fasta kringum 70% á tveimur deildum; í stað þess að senda áminningu rannsakar teymið og finnur skort á virkum strikamerkjaskönnum og lotu deildabirgðalyfja sem berast án skannanlegra merkimiða. Að laga skannana og merkingarnar lyftir fylgni yfir 95%. Ávana- og fíkniefni eru færð á rafræna skrá með framfylgdri vottun, og ábyrgi embættismaðurinn fær yfirsýn sem hún hafði aldrei á pappír. Snjalldælur eru tengdar svo innrennslishraði er ýtt frá ávísuninni frekar en sleginn inn í höndunum.

Sex mánuðum inni er ávísun læsileg og skammtavillur vegna ólæsileika hafa í reynd horfið. En lyfjafræðiteymið tekur eftir nýju mynstri í atvikagögnunum: nokkur næstum-slys þar sem ávísandi valdi rangt lyf af valista því tvö lyf sátu hlið við hlið með svipuð nöfn. Frekar en að afskrifa það meðhöndla þau það sem e-iatrogenesis, endurstilla listann með háum-stöfum (tall-man) og aðskilnaði, og tilkynna hönnunargallann til birgisins. Lærdómurinn sem stjórnin dregur er hinn heiðarlegi: ePMA fjarlægði stóran flokk gamalla villna og innleiddi minni flokk nýrra, og öryggisávinningurinn kom af því að leita virkt að báðum.

Geirasjónarhorn#

Sprotafyrirtæki#

Stafrænt heilbrigðissprotafyrirtæki sem smíðar ávísunar- eða lyfjafínstillingarvöru er framleiðandamegin við öryggislínuna og verður að haga sér samkvæmt því. Það þýðir að fylgja DCB0129, framleiða klínískt öryggismál og hættuskrá og smíða á dm+d og viðurkenndum samvirknistöðlum frá fyrsta spretti frekar en að bæta þeim við eftir tilraun. Viðskiptaveruleikinn er að engin NHS-samsteypa mun tengja ávísunartól við skrá sína án sönnunargagna um klínískt öryggi, upplýsingastjórnarhætti og trúverðuga stuðningsskuldbindingu, svo þetta eru eiginleikar, ekki yfirbygging. Styrkur lítils teymis er einbeitt, vel studd lausn á raunverulegu lyfjavandamáli — samræmingu, eða vöktun áhættumikilla lyfja — sem tengist EPR sem aðrir reka þegar, ekki keppinautur hennar.

Lítil fyrirtæki#

Rótgróinn lítill veitandi — heimilislæknastofa, samfélagsapótek, hjúkrunarheimili eða stakstaða stofa — ber sömu lyfjaöryggis- og ávana- og fíkniefnaskyldur og stór samsteypa en með brot af stafrænu getunni til að uppfylla þær. Hér er hagnýta verkefnið ekki að kaupa sérsmíðað ePMA heldur að nota landslagnirnar vel: EPS fyrir rafræna lyfseðla, dm+d-samræmdar skrár í stofu- eða apótekskerfinu og agaða lyfjasamræmingu hvenær sem sjúklingur kemur frá eða snýr aftur á sjúkrahús. Fé og starfsmannatími er þröngt, sérstakur upplýsingatækni- eða klínískur öryggisfulltrúi er sjaldan til og sjálfgefin stilling birgisins hefur tilhneigingu til að verða raunveruleg stefna, svo það borgar sig að vita hvaða stillingar skipta máli — ofnæmis- og milliverkunarviðvaranir, ávana- og fíkniefnaskrár, endurteknar afgreiðslureglur — og athuga þær vísvitandi. Verðmætasta hreyfingin er að fá mörkin rétt: að nota útskriftarlyfjasamantekt án endurslátts, flagga áhættumiklum lyfjum fyrir yfirferð og hafa einfalda, æfða áætlun fyrir þegar kerfið eða netið er niðri. Litlir veitendur eru líka veiki hlekkurinn sem aðrir reiða sig á, svo að vera aðgengilegur og nákvæmur við yfirfærslu umönnunar verndar sjúklinga langt handan stofuveggjanna.

Stórfyrirtæki#

Stór NHS-sjúkrahússamsteypa eða sjúkrahúshópur innleiðir yfirleitt ePMA sem einingu stórrar EPR, og áskorun hennar er upptökudýpt yfir þúsundir starfsmanna og tugi sérgreina. Raunsæja markmiðið er ósvikið lokuð lykkja á deildunum þar sem það skiptir mestu, agaðir viðvörunarstjórnarhættir og samræming innbyggð við hverja yfirfærslu umönnunar — ekki gallalaus stilling alls staðar á degi eitt. Lyfjafræðingatími af skornum skammti er best beint að áhættumestu mörkunum og lyfjunum, studdur af kerfinu frekar en étinn af því. Í þessum mæli koma stærstu ávinningarnir frá fáum aga sem nær yfir alla leiðina — dm+d, lagskiptar viðvaranir, skönnunarfylgni, ávana- og fíkniefnastjórnarhættir — framkvæmdum samkvæmt, og frá því að meðhöndla stillingu sem samfellda klíníska öryggisvinnu.

Hið opinbera#

Landsstofnanir móta lyfjaumhverfið sem hver veitandi starfar í. NHS England og NHS Business Services Authority viðhalda dm+d og reka Electronic Prescription Service, sem gerir sameiginlegan lyfjaorðaforða og rafrænan flutning að sjálfgefinu frekar en einhverju sem hver samsteypa semur um ein. MHRA stýrir lyfjum og tækjunum sem afhenda þau og rekur öryggisskýrslugjöf eftir markaðssetningu; NICE og Royal Pharmaceutical Society setja væntingarnar um lyfjafínstillingu; Specialist Pharmacy Service birtir hagnýtar leiðbeiningar. Áhrifamáttur ríkisvaldsins er að gera örugg sjálfgefin gildi — sameiginlega hugtakanotkun, samvirkar yfirfærslur umönnunar, landsöryggisskýrslugjöf — að leið minnstu mótstöðu, og að halda jafnræðisskyldunni svo stafræn lyfjaþjónusta setji ekki sjúklinga sem skortir aðgang eða sjálfstraust í óhag (sjá Viðfangsefni 9.1 — Samstarf við staðbundin og landsstjórnvöld).

Algeng mistök#

• Lykkjan sem lokast aldrei. Kerfi fær um strikamerkjastaðfesta gjöf sem starfsfólk sniðgengur reglulega skilar broti af öryggisávinningnum meðan það gefur í skyn allan. Mældu skönnunarfylgni og lagaðu vinnuflæðisorsakir krókaleiða.
• Viðvörunarþreyta af hönnun. Að kveikja á hverri mögulegri viðvörun „til öryggis“ grefur sjaldgæfu mikilvægu viðvörunina undir venjulegum hávaða og þjálfar klíníska starfsmenn til að hnekkja ósjálfrátt. Lagskiptu viðvaranir eftir alvarleika og stýrðu hnekkjahlutföllum sem lifandi mælikvarða.
• Sérsmíðuð lyfjaskrá sem rekur frá dm+d. Staðbundnir lyfjalistar sem víkja frá landsorðabókinni brjóta hljóðlega samvirkni og ákvörðunarstuðning og innleiða tvíræðni aftur. Festu við dm+d og stýrðu breytingum.
• Samræming sem eftiráhugsun. Að skilja lyfjasamræmingu eftir utan vinnuflæðisins þýðir að innlagnar- og útskriftarmörkin halda áfram að spilla lyfjalistanum. Byggðu hana inn og fjármagnaðu lyfjafræðingastýrða samræmingu við yfirfærslur umönnunar.
• Að hunsa e-iatrogenesis. Ef atvikayfirferðir ykkar komast aldrei að niðurstöðunni „kerfið olli þessu“ eru tæknivaldar villur ósýnilegar, ekki fjarverandi. Hafðu virkt eftirlit með valista-, sjálfgefinna gilda- og birtingarvillum og fóðraðu þær aftur í stillingar og til birgisins.
• Ávana- og fíkniefni stafrænuð kæruleysislega. Kerfi sem framfylgir ekki vottun eða heldur nákvæma skrá er bæði öryggisáhætta og reglugerðarbrot. Hannaðu meðhöndlun ávana- og fíkniefna að lögbundnum kröfum.
• Að gera ráð fyrir að stafrænt sé öruggt. Að lýsa yfir ávinningi við opnun án þess að mæla hann leyfir afturförum að fela sig. Metðu villurnar sem fjarlægðar eru og villurnar sem innleiddar eru heiðarlega (sjá Viðfangsefni 6.2 — Ávinningsútfærsla og virðisstjórnun).

Þroskalíkan#

Gátlisti#

• ePMA er stýrt sem klínískt öryggiskerfi með klínískum öryggisfulltrúa, klínísku öryggismáli og lifandi hættuskrá yfir lyfjaleiðina (DCB0129/0160).
• Skönnunarfylgni fyrir strikamerkjastaðfesta gjöf er mæld eftir deild og lyfi, og orsakir sniðgöngu eru lagaðar.
• Ávísun, afgreiðsla, ákvörðunarstuðningur og skráin eru fest við dm+d, og staðbundnar lyfjaskrárbreytingar eru stýrðar.
• Ávísunarviðvaranir eru lagskiptar eftir alvarleika, og hnekkjahlutföll eru vöktuð og brugðist við til að koma í veg fyrir viðvörunarþreytu.
• Lyfjasamræming er innbyggð við innlögn, flutning og útskrift, með skipulögðum, dm+d-kóðuðum útskriftarsamantektum.
• Ávana- og fíkniefni eru meðhöndluð að lögbundnum kröfum, með framfylgdri vottun, nákvæmri rafrænni skrá og eftirliti ábyrga embættismannsins.
• Apótekssjálfvirkni, deildabirgðir og snjalldælur eru samþætt ávísun og gjöf.
• Atvikagögn eru yfirfarin sérstaklega fyrir tæknivaldar (e-iatrogenesis) villur, og niðurstöður fóðra stillingar og lagfæringar birgis.
• Kerfis- og tækjatengd lyfjaatvik eru tilkynnt gegnum landsöryggisrásir.
• Ávinningur og skaði ePMA er metinn heiðarlega eftir opnun, ekki gert ráð fyrir.

Helstu heimildir#

• NHS England / NHS Business Services Authority — Dictionary of medicines and devices (dm+d) og Electronic Prescription Service (EPS).
• Royal Pharmaceutical Society — Medicines Optimisation: helping patients make the most of medicines og faglegir staðlar fyrir sjúkrahúsapótek og ePMA.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) — Medicines optimisation (NG5) og tengdir gæðastaðlar.
• MHRA — reglugerð lyfja og lækningatækja og Yellow Card kerfið fyrir aukaverkanir lyfja og tækjaatvik.
• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — Medication Without Harm, þriðja alþjóðlega sjúklingaöryggisáskorunin.
• Specialist Pharmacy Service (SPS) — hagnýtar leiðbeiningar um ePMA, lyfjasamræmingu og yfirfærslur umönnunar.
• Care Quality Commission — leiðbeiningar fyrir ábyrga embættismenn ávana- og fíkniefna undir Controlled Drugs (Supervision of Management and Use) Regulations 2013.
• NHS England klínískir öryggisstaðlar — DCB0129 (framleiðsla) og DCB0160 (innleiðing) fyrir heilbrigðisupplýsingatæknikerfi.

Tilvísanir#

1. Electronic prescribing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_prescribing
2. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
3. Medication — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medication
4. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
5. Barcode — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Barcode
6. NHS Electronic Prescription Service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_Electronic_Prescription_Service
7. Medication reconciliation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medication_reconciliation
8. Polypharmacy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Polypharmacy
9. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
10. Adverse drug reaction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_drug_reaction
11. Drug interaction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Drug_interaction
12. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
13. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
14. Alarm fatigue — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alarm_fatigue
15. Misuse of Drugs Act 1971 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Misuse_of_Drugs_Act_1971
16. Pharmacy automation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacy_automation
17. NHS Business Services Authority — Dictionary of medicines and devices (dm+d) — NHSBSA — https://www.nhsbsa.nhs.uk/pharmacies-gp-practices-and-appliance-contractors/dictionary-medicines-and-devices-dmd
18. NHS England — Electronic Prescription Service (EPS) — NHS England — https://digital.nhs.uk/services/electronic-prescription-service
19. National Institute for Health and Care Excellence — Medicines optimisation (NG5) — NICE — https://www.nice.org.uk/guidance/ng5
20. Royal Pharmaceutical Society — Medicines Optimisation — RPS — https://www.rpharms.com/recognition/all-our-campaigns/medicines-optimisation
21. World Health Organization — Medication Without Harm — WHO — https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
22. Specialist Pharmacy Service — Guidance on medicines optimisation and ePMA — SPS — https://www.sps.nhs.uk/