Chủ đề 4.8 — Kê đơn điện tử và quản lý thuốc

Trong y tế và chăm sóc, thuốc là can thiệp phổ biến nhất và là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tác hại có thể tránh được, nên cách bạn số hóa vòng lặp kê đơn–cấp phát–dùng thuốc là một quyết định an toàn lâm sàng có thể vừa loại bỏ lỗi cũ vừa lặng lẽ tạo ra lỗi mới.

Vì sao điều này quan trọng trong y tế và chăm sóc#

Thuốc là điều thường xảy ra nhất với một bệnh nhân. Một bệnh nhân nội trú có thể có hàng chục liều được kê, cấp phát và dùng trong một ngày, mỗi liều là một giao dịch nhỏ có tiềm năng chữa lành hoặc gây hại. Trên toàn hệ thống y tế, con số là khổng lồ, và bề mặt sai sót cũng vậy: nghiên cứu do Bộ Y tế và Chăm sóc Xã hội ủy thác ước tính hàng trăm triệu sai sót thuốc xảy ra ở Anh mỗi năm, phần lớn nhẹ nhưng một thiểu số có ý nghĩa lâm sàng gây hại thực sự, và một số gây tử vong. Đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, cho đúng bệnh nhân, vào đúng lúc là điều khó một cách đánh lừa ở quy mô lớn.

Biểu đồ thuốc giấy truyền thống — tài liệu cạnh giường nơi việc kê đơn và dùng thuốc được ghi lại — tập trung nhiều kiểu thất bại này. Nó có thể khó đọc, mơ hồ về đơn vị hay tần suất, bị mất, bị trùng, hoặc bị chép sai ở mỗi lần bàn giao. Nó không có kiểm tra chủ động: không gì ngăn một liều gấp mười lần, một tương tác thuốc-thuốc chết người, hay một đơn kê thứ mà bệnh nhân được ghi nhận là dị ứng. Kê đơn và dùng thuốc điện tử (ePMA) tồn tại để đóng những khoảng trống đó bằng cách làm cho việc kê đơn có cấu trúc, dễ đọc, được kiểm tra và truy vết được.

Nhưng số hóa thuốc không phải một hành động hoàn toàn lành tính. Một hệ thống thiết kế tồi có thể tự đưa vào lỗi — một liều mặc định sai, một danh sách chọn gây nhầm, một cảnh báo thường xuyên đến mức bị phớt lờ — và có thể làm vậy ở quy mô và tốc độ lớn. Đó là lý do tối ưu hóa thuốc nằm ở giao điểm của an toàn lâm sàng (xem Chủ đề 1.6 — An toàn lâm sàng và quản lý rủi ro), hỗ trợ ra quyết định (xem Chủ đề 4.7 — Hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và tin học lâm sàng) và hồ sơ bệnh án điện tử (xem Chủ đề 4.6 — Hồ sơ bệnh án điện tử và hệ thống lâm sàng). Phần thưởng lớn; trách nhiệm triển khai nó cho tốt cũng vậy.

Các khái niệm cốt lõi#

Kê đơn điện tử là việc tạo, truyền và ghi lại đơn thuốc dựa trên máy tính, thay thế y lệnh viết tay. Trong bối cảnh bệnh viện nó thường được gộp với việc ghi lại việc dùng thuốc thành ePMA (kê đơn và dùng thuốc điện tử), một hệ thống quản lý toàn bộ quy trình thuốc nội trú. ePMA là một dạng chuyên biệt của nhập y lệnh điện tử bởi bác sĩ (CPOE) tập trung vào thuốc, và gần như luôn được giao dưới dạng một mô-đun của hồ sơ bệnh án điện tử hơn là một sản phẩm độc lập.

Tham vọng xác định của một hệ thống ePMA trưởng thành là dùng thuốc vòng kín: một chuỗi liền mạch, liên kết điện tử từ kê đơn, qua cấp phát của khoa dược, đến việc dùng thuốc được xác minh bằng mã vạch tại giường. Tại thời điểm cho một liều, điều dưỡng quét vòng đeo tay của bệnh nhân và mã vạch của thuốc, và hệ thống xác nhận rằng thuốc, liều và đường dùng này là những gì đã được kê cho bệnh nhân này ngay lúc này — một sự thực thi số của "năm đúng" truyền thống (đúng bệnh nhân, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời điểm). Vòng chỉ khép khi việc quét được dùng đáng tin; một hệ thống có khả năng vòng kín mà nhân viên thường xuyên bỏ qua chỉ mang lại một phần nhỏ lợi ích.

Trong chăm sóc ban đầu ở Anh, hạ tầng số tương đương là Dịch vụ Đơn thuốc Điện tử của NHS (EPS), chuyển một đơn thuốc điện tử từ bác sĩ gia đình hoặc người kê đơn khác đến hiệu thuốc bệnh nhân chọn và tiếp đến cơ quan hoàn trả, loại bỏ mẫu FP10 bằng giấy. Nền tảng cho tất cả điều này là một vốn từ vựng chung: từ điển thuốc và thiết bị (dm+d), thuật ngữ chuẩn của NHS trao cho mỗi loại thuốc và thiết bị một mã duy nhất, không mơ hồ để các hệ thống, người kê đơn và hiệu thuốc hiểu chính xác cùng một thứ. Thiếu một từ điển chung, khả năng tương tác giữa kê đơn, cấp phát và hồ sơ là đoán mò (xem Chủ đề 4.3 — Khả năng tương tác và chuẩn dữ liệu).

Hai quy trình lâm sàng lặp lại. Đối chiếu thuốc là quy trình xây dựng một danh sách chính xác, đầy đủ các thuốc hiện tại của bệnh nhân và so sánh với những gì được kê ở mọi lần chuyển giao chăm sóc — nhập viện, chuyển giữa các khoa, và xuất viện — vì những ranh giới này là nơi thuốc thường bị mất, trùng hoặc đổi sai nhất. Đa dược — việc dùng đồng thời nhiều thuốc, phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi và đa bệnh — làm cho đối chiếu và rà soát vừa khó hơn vừa quan trọng hơn.

Các khái niệm an toàn đóng khung mọi thứ khác. Một sai sót y khoa liên quan đến thuốc có thể gây ra một phản ứng bất lợi của thuốc hoặc phát sinh từ một tương tác thuốc; giảm tác hại như vậy là cốt lõi của an toàn bệnh nhân. Quan trọng là bản thân công nghệ có thể là nguyên nhân gây hại — bệnh do thầy thuốc gây ra bởi hệ thống, đôi khi gọi là e-iatrogenesis — nên ePMA phải được đánh giá về các lỗi nó đưa vào cũng như các lỗi nó loại bỏ.

Thực hành tốt nhất#

1. Xem ePMA là một hệ thống an toàn lâm sàng, không phải một dự án CNTT. Phần mềm kê đơn thay đổi hành vi lâm sàng tại giường, nên hãy quản trị nó dưới chế độ quản lý rủi ro lâm sàng của bạn từ quyết định thiết kế đầu tiên đến mọi thay đổi cấu hình. Áp dụng các chuẩn an toàn lâm sàng đòi hỏi một hồ sơ an toàn lâm sàng và một Cán bộ An toàn Lâm sàng được chỉ định (DCB0129 cho nhà sản xuất, DCB0160 cho bạn với tư cách tổ chức triển khai), và duy trì một nhật ký mối nguy sống xuyên suốt lộ trình thuốc (xem Chủ đề 1.6 — An toàn lâm sàng và quản lý rủi ro). Một thay đổi tệp thuốc hay một mặc định mới mà không bao giờ qua được một lần rà soát mã có thể giết người; nó xứng đáng sự chặt chẽ tương đương.

2. Thiết kế cho vòng kín, và đo xem nó có thực sự khép không. Lợi ích của ePMA được hiện thực hóa tại giường khi việc dùng thuốc xác minh bằng mã vạch được dùng nhất quán, không chỉ sẵn có. Gắn công cụ đo cho hệ thống để cho thấy tỷ lệ tuân thủ quét theo khoa và thuốc, hiểu vì sao nhân viên bỏ qua việc quét — máy quét hỏng, thuốc không dán nhãn, quy trình chậm hơn cách lách — và sửa nguyên nhân thay vì thúc giục mọi người cố gắng hơn. Một vòng kín được dùng 60% thời gian rò rỉ tác hại qua 40% không được xác minh.

3. Chuẩn hóa theo dm+d và để nó làm công việc tương tác. Neo kê đơn, cấp phát, hỗ trợ ra quyết định và hồ sơ vào từ điển thuốc và thiết bị để một loại thuốc có cùng nghĩa ở mọi nơi nó đi tới. Đây là điều cho phép một đơn thuốc xuất viện chảy sạch vào hệ thống bác sĩ gia đình và hiệu thuốc cộng đồng, và cho phép hỗ trợ ra quyết định lập luận đáng tin về loại thuốc trước mặt. Các tệp thuốc địa phương đặt riêng trôi khỏi dm+d là một mối nguy tác dụng chậm về tương tác và an toàn (xem Chủ đề 4.3 — Khả năng tương tác và chuẩn dữ liệu, và Chủ đề 4.9 — Chất lượng dữ liệu và quản lý dữ liệu chủ).

4. Tinh chỉnh hỗ trợ ra quyết định không khoan nhượng chống mệt mỏi cảnh báo. Hỗ trợ ra quyết định kê đơn — cảnh báo dị ứng, tương tác, liều và trùng lặp — là tính năng có khả năng cứu mạng nhất và cũng là tính năng có khả năng bị tắt trong đầu bác sĩ nhất. Cấu hình cảnh báo theo mức nghiêm trọng để sự ngắt quãng hiếm, nguy hiểm nổi bật và nhiễu thường lệ bị chặn hoặc chuyển thụ động; đo tỷ lệ bỏ qua và hành động theo đó. Thiết kế rộng hơn của hỗ trợ ra quyết định thuộc về Chủ đề 4.7 — Hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và tin học lâm sàng; ở đây kỷ luật là bảo vệ tín hiệu riêng trong lĩnh vực thuốc.

5. Làm đúng các lần chuyển giao chăm sóc, vì đó là nơi thuốc vỡ. Nhập viện, chuyển khoa và xuất viện là những điểm mà danh sách thuốc của bệnh nhân thường bị hỏng nhất, nên hãy xây đối chiếu vào quy trình thay vì gắn thêm. Làm cho việc nhập hồ sơ thuốc chăm sóc ban đầu lúc nhập viện, đối chiếu rõ ràng, và gửi một bản tóm tắt thuốc xuất viện có cấu trúc, mã hóa dm+d mà bác sĩ gia đình và hiệu thuốc cộng đồng có thể tiếp nhận mà không cần gõ lại trở nên dễ dàng. Đối chiếu do dược sĩ dẫn dắt ở các ranh giới này là một trong những cách dùng thời gian khan hiếm của khoa dược có giá trị nhất.

6. Trao cho thuốc kiểm soát những biện pháp kiểm soát thêm mà luật yêu cầu. Các thuốc thuộc Đạo luật Lạm dụng Ma túy 1971 và các quy định của nó mang yêu cầu luật định — dùng thuốc có người chứng kiến, số dư chạy, lưu trữ an toàn và kiểm toán — mà hệ thống điện tử của bạn phải hỗ trợ, không phải làm suy yếu. Bảo đảm hệ thống thực thi việc chứng kiến nơi cần, duy trì một sổ đăng ký thuốc kiểm soát điện tử chính xác, và hỗ trợ nghĩa vụ giám sát và báo cáo của viên chức chịu trách nhiệm. Số hóa thuốc kiểm soát tồi có thể tạo cả rủi ro an toàn lẫn vi phạm quy định (xem Chủ đề 1.5 — Bối cảnh quy định và tuân thủ).

7. Thiết kế khoa dược, robot và kho như một phần của cùng lộ trình. Tự động hóa khoa dược — robot cấp phát, tủ tự động và hệ thống kho — chỉ có lợi khi tích hợp với kê đơn và dùng thuốc để việc cung ứng đi theo y lệnh điện tử và mức tồn kho phản ánh việc sử dụng thực. Liên kết ePMA với hệ thống khoa dược và kho để cấp phát, bổ sung kho khoa và quản lý hạn dùng được dẫn dắt bởi dữ liệu, không phải bảng kẹp giấy. Các máy bơm truyền thông minh nhận tốc độ và liều được kê bằng điện tử mở rộng vòng kín sang thuốc tiêm truyền tĩnh mạch (xem Chủ đề 4.4 — Thiết bị kết nối, IoT và kỹ thuật lâm sàng).

8. Chủ động săn lùng các lỗi hệ thống của bạn đưa vào. Mỗi lần triển khai ePMA tạo ra các kiểu thất bại mới — lỗi đặt cạnh nhau trong danh sách chọn, mặc định sai, hiển thị gây hiểu lầm, cảnh báo huấn luyện người ta nhấp "bỏ qua". Chạy giám sát an toàn sau triển khai: rà soát các sự cố thuốc để tìm nguyên nhân do công nghệ, canh chừng e-iatrogenesis, và đưa phát hiện trở lại cấu hình và các bản sửa của nhà cung cấp. Báo cáo các sự cố thuốc liên quan đến thiết bị và hệ thống qua các kênh quốc gia để các lỗi mang tính hệ thống được bắt ngoài bốn bức tường của bạn, và đánh giá lợi ích một cách trung thực thay vì cho rằng số hóa bằng an toàn (xem Chủ đề 6.2 — Hiện thực hóa lợi ích và quản lý giá trị).

Câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn#

1. Lộ trình thuốc của chúng ta có khép vòng không, và chính xác nó rò rỉ ở đâu? Điều này quan trọng vì hồ sơ an toàn của ePMA dựa trên cả chuỗi — kê đơn, cấp phát, dùng thuốc xác minh bằng mã vạch — và một chỗ đứt ở bất kỳ đâu để tác hại lọt qua trong khi bảng điều khiển vẫn hiện màu xanh. Vẽ bản đồ lộ trình thực của bạn từ đầu đến cuối và tìm các khoảng trống: thuốc đến mà không dán nhãn hay mã vạch, các khoa bỏ qua việc quét dưới áp lực, thuốc tiêm truyền tĩnh mạch được pha chế ngoài hệ thống, và các lần chuyển giao chăm sóc nơi sợi dây điện tử bị cắt và giấy tái xuất hiện. Tranh luận con số tuân thủ quét trung thực theo từng khoa và vì sao nhân viên bỏ qua xác minh, vì lý do thường là phản ứng hợp lý với quy trình tồi, không phải sự cẩu thả. Hãy cân nhắc sự đánh đổi giữa thực thi việc quét cứng nhắc và giữ khả năng hành động nhanh trong cấp cứu. Một câu trả lời tốt gọi tên các điểm rò rỉ cụ thể, phân biệt "có khả năng vòng kín" với "thực sự khép kín", và cam kết sửa nguyên nhân quy trình thay vì đổ lỗi cho nhân viên tuyến đầu.

2. Hỗ trợ ra quyết định kê đơn của chúng ta đang cứu mạng hay đang huấn luyện bác sĩ phớt lờ nó? Cảnh báo đồng thời là tính năng bảo vệ nhất và bị lạm dụng nhất của một hệ thống ePMA, và sự khác biệt hoàn toàn nằm ở cách bạn tinh chỉnh và quản trị chúng. Hãy nhìn tỷ lệ bỏ qua của bạn: nếu bác sĩ bỏ qua phần áp đảo cảnh báo, hệ thống đang tạo nhiễu chôn vùi cảnh báo hiếm, thực sự nguy hiểm, và mệt mỏi cảnh báo đã bắt đầu. Hãy thảo luận ai sở hữu việc cấu hình cảnh báo, các tầng nghiêm trọng được quyết định thế nào, dược sĩ và người kê đơn có trong vòng lặp không, và bạn sẽ thậm chí biết bằng cách nào nếu một cảnh báo dị ứng then chốt đang bị nhấp qua theo phản xạ. Cân nhắc sức kéo y pháp và văn hóa hướng đến việc để mọi cảnh báo khả dĩ "cho an toàn" so với thực tế an toàn rằng quá nhiều cảnh báo tự nó là không an toàn. Một câu trả lời trung thực chấp nhận rằng cảnh báo tối đa không phải an toàn tối đa, đặt mục tiêu cho tỷ lệ cảnh báo được hành động so với bị bỏ qua, và xem tinh chỉnh hỗ trợ ra quyết định là công việc lâm sàng liên tục, không phải một thiết lập một lần lúc vận hành.

3. Ai sở hữu an toàn thuốc khắp hệ thống, gồm các ranh giới và các lỗi chúng ta đưa vào? Thuốc băng qua ranh giới tổ chức — bác sĩ gia đình đến bệnh viện đến hiệu thuốc cộng đồng đến nhà dưỡng lão — và băng qua ranh giới nghề nghiệp giữa người kê đơn, dược sĩ và điều dưỡng, nên quyền sở hữu có xu hướng rơi vào khoảng trống. Hãy tranh luận ai chịu trách nhiệm về đối chiếu ở mỗi lần chuyển giao chăm sóc, về độ chính xác của tệp thuốc, về quản trị thuốc kiểm soát, và cụ thể về việc làm lộ các lỗi do chính công nghệ tạo ra. Hãy cân nhắc liệu các cuộc rà soát sự cố của bạn có bao giờ kết luận "hệ thống gây ra điều này" hay e-iatrogenesis vô hình vì không ai tìm nó. Làm lộ căng thẳng giữa nhà cung cấp sở hữu phần mềm, khoa dược sở hữu chuyên môn thuốc, và nhóm số sở hữu triển khai, và hỏi trách nhiệm cuối cùng thực sự dừng ở đâu. Một câu trả lời mạnh giao một người sở hữu lâm sàng có tên cho an toàn thuốc khắp lộ trình, đưa lỗi do công nghệ gây ra vào giám sát an toàn một cách rõ ràng, và có thể chỉ ra các thay đổi được thực hiện nhờ những gì giám sát đó tìm thấy.

4. Điều gì xảy ra với thuốc khi hệ thống ngừng hoạt động? ePMA tập trung toàn bộ hồ sơ kê đơn và dùng thuốc vào phần mềm, nên một gián đoạn — có kế hoạch hay không, mạng hay nhà cung cấp — lấy đi chính hiện vật bác sĩ cần để cho liều tiếp theo an toàn. Hãy thảo luận trung thực thiết kế liên tục kinh doanh của bạn: nhân viên đọc biểu đồ thuốc hiện tại thế nào khi màn hình tối, một liều đã cho trên giấy trong lúc ngừng hoạt động được đối chiếu trở lại hồ sơ thế nào mà không trùng hay sót, và phương án chuyển đổi dự phòng chỉ đọc hay biểu đồ dự phòng in ra thực sự kéo dài bao lâu trước khi cũ. Hãy cân nhắc rằng ngừng hoạt động nguy hiểm nhất chính xác với các thuốc rủi ro cao và nhạy thời gian — insulin, thuốc chống đông, thuốc kiểm soát — nơi một liều bị bỏ lỡ hoặc lặp lại gây hại nhanh nhất. Cân nhắc chi phí và kỷ luật diễn tập của một quy trình ngừng hoạt động thực sự được diễn tập so với cám dỗ xem khả năng chống chịu là vấn đề của nhà cung cấp. Khám phá ai quyết định kích hoạt chế độ ngừng hoạt động, việc chứng kiến và sổ đăng ký thuốc kiểm soát sống sót qua nó ra sao, và tổ chức bắt các lỗi tập trung quanh lúc trở lại bình thường thế nào. Một câu trả lời tốt cho thấy kế hoạch ngừng hoạt động đã được kiểm thử với nhân viên lâm sàng thật, không chỉ được viết ra, và gọi tên ai sở hữu việc đối chiếu sau khi phục hồi.

5. Thuốc số của chúng ta có hoạt động trên toàn lộ trình, hay chỉ bên trong bốn bức tường của chúng ta? Lập luận về an toàn và hiệu quả cho ePMA dễ nêu với khoa bệnh viện, nhưng hành trình thuốc của bệnh nhân chạy qua y học gia đình, hiệu thuốc cộng đồng, nhà dưỡng lão và chăm sóc tại nhà, và các ranh giới là nơi tác hại tập trung. Hãy tranh luận liệu bản tóm tắt xuất viện có cấu trúc, mã hóa dm+d của bạn có thực sự được hệ thống bác sĩ gia đình và hiệu thuốc cộng đồng tiếp nhận sạch, hay ai đó ở hạ nguồn đang gõ lại và đưa lỗi trở lại. Hãy cân nhắc các môi trường có ít năng lực số nhất — một nhà dưỡng lão nhận một cư dân xuất viện, một hiệu thuốc cộng đồng xử lý một phác đồ phức tạp — và liệu thiết kế của bạn giúp hay chỉ xuất khẩu vấn đề sang họ. Làm lộ cả chiều kích công bằng: bệnh nhân thiếu tiếp cận số, sự tự tin hoặc địa chỉ ổn định có thể bị bất lợi bởi chỉ định EPS, đặt thuốc qua ứng dụng hay cấp phát lặp lại điện tử, và nghĩa vụ tiếp cận họ không biến mất vì mặc định đã chuyển sang số. Một câu trả lời trung thực nhìn vượt ra ngoài KPI của chính quỹ đến trải nghiệm của mắt xích yếu nhất trong chuỗi, và cam kết sửa lần chuyển giao làm hỏng một bệnh nhân thật thay vì cái dễ đo nhất.

6. Chúng ta đang thiết kế quy trình để con đường an toàn là con đường dễ, hay gắn công nghệ lên thói quen cũ? ePMA thay đổi điều bác sĩ thực sự làm tại giường và tại bàn, và sự chấp nhận thất bại — hoặc tệ hơn, sinh ra cách lách — khi quy trình số chậm hoặc vụng hơn tờ giấy nó thay thế. Hãy thảo luận liệu việc kê đơn, xác minh và dùng thuốc đã được thiết kế lại quanh cách bác sĩ thực sự làm việc, hay hệ thống chỉ đơn giản số hóa mẫu cũ và để nhân viên hấp thụ ma sát. Hãy cân nhắc các điểm thất bại cụ thể: một lần đăng nhập mất quá lâu trong một cuộc gọi cấp cứu, một bước quét cạnh tranh với hàng đợi bệnh nhân đang ốm, một mặc định tiện lợi nhưng sai. Cân nhắc sức kéo cấu hình theo đường demo của nhà cung cấp so với thực tế rằng nhân viên tuyến đầu sẽ tối ưu cho việc hoàn thành vòng thăm khám, và mỗi cách lách là dữ liệu về một lỗi thiết kế. Đưa người kê đơn, điều dưỡng và dược sĩ vào cấu hình và xem họ dùng nó dưới áp lực thực, không phải trong đào tạo. Một câu trả lời mạnh xem khả năng sử dụng là một thuộc tính an toàn, có thể gọi tên các thay đổi quy trình được thực hiện vì nhân viên gặp khó, và đo độ sâu của sự chấp nhận thay vì coi vận hành là xong.

Trong thực tế: một ví dụ về y tế và chăm sóc#

Quỹ NHS Brackenmoor vận hành một bệnh viện cấp cứu bận rộn đã dùng biểu đồ thuốc giấy trong nhiều thập kỷ. Sau hai sự cố nghiêm trọng — quá liều insulin gấp mười lần do đặt sai dấu thập phân, và một dị ứng bị bỏ sót gây phản ứng phản vệ — hội đồng ủy thác một hệ thống ePMA như một mô-đun của hồ sơ bệnh án điện tử hiện có. Dược sĩ trưởng và Giám đốc Thông tin Lâm sàng cùng bảo trợ chương trình, và một Cán bộ An toàn Lâm sàng được chỉ định từ ngày đầu.

Nhóm cưỡng lại cám dỗ xem lúc vận hành là vạch đích. Họ xây tệp thuốc trên dm+d thay vì một danh sách địa phương đặt riêng, để đơn thuốc xuất viện chảy sạch đến bác sĩ gia đình và hiệu thuốc cộng đồng. Họ cấu hình hỗ trợ ra quyết định theo tầng: một số ít cảnh báo chặn cứng cho các tương tác và dị ứng nguy hiểm nhất, và gợi ý thụ động, không ngắt quãng cho các tình huống rủi ro thấp hơn, do một nhóm người kê đơn và dược sĩ thỏa thuận thay vì để theo mặc định của nhà cung cấp. Một nhật ký mối nguy sống theo dõi rủi ro khắp lộ trình theo DCB0160.

Dùng thuốc vòng kín được đưa vào theo từng khoa. Dữ liệu ban đầu cho thấy tuân thủ quét kẹt quanh 70% ở hai khoa; thay vì gửi một lời nhắc, nhóm điều tra và thấy thiếu máy quét mã vạch hoạt động và một lô thuốc kho khoa đến mà không có nhãn quét được. Sửa máy quét và việc dán nhãn nâng tuân thủ lên trên 95%. Thuốc kiểm soát được đưa vào một sổ đăng ký điện tử với việc chứng kiến được thực thi, và viên chức chịu trách nhiệm có được sự giám sát mà cô chưa bao giờ có trên giấy. Máy bơm thông minh được liên kết để tốc độ truyền tĩnh mạch được đẩy từ đơn thuốc thay vì nhập tay.

Sau sáu tháng, việc kê đơn dễ đọc và các lỗi liều do khó đọc thực chất đã biến mất. Nhưng nhóm khoa dược nhận ra một mô thức mới trong dữ liệu sự cố: nhiều suýt xảy ra khi người kê đơn chọn nhầm thuốc từ danh sách chọn vì hai loại thuốc nằm cạnh nhau với tên tương tự. Thay vì bỏ qua, họ xem đó là e-iatrogenesis, cấu hình lại danh sách với chữ in hoa phân biệt (tall-man lettering) và tách riêng, và báo cáo lỗi thiết kế cho nhà cung cấp. Bài học hội đồng rút ra là bài học trung thực: ePMA đã loại bỏ một lớp lớn các lỗi cũ và đưa vào một lớp nhỏ hơn các lỗi mới, và lợi ích an toàn đến từ việc chủ động tìm cả hai.

Góc nhìn theo khu vực#

Công ty khởi nghiệp#

Một công ty khởi nghiệp y tế số xây một sản phẩm kê đơn hay tối ưu hóa thuốc ở phía nhà sản xuất của ranh giới an toàn và phải hành xử như vậy. Điều đó nghĩa là tuân thủ DCB0129, lập một hồ sơ an toàn lâm sàng và nhật ký mối nguy, và xây trên dm+d cùng các chuẩn tương tác được công nhận từ sprint đầu tiên thay vì cải tạo chúng sau thí điểm. Thực tế thương mại là không bệnh viện NHS nào sẽ kết nối một công cụ kê đơn với hồ sơ của mình nếu không có bằng chứng về an toàn lâm sàng, quản trị thông tin và một cam kết hỗ trợ đáng tin, nên đó là tính năng, không phải chi phí chung. Lợi thế của một nhóm nhỏ là một giải pháp tập trung, có bằng chứng tốt cho một vấn đề thuốc thực — đối chiếu, hoặc giám sát thuốc rủi ro cao — cắm vào EPR mà người khác đã chạy, không phải một đối thủ của nó.

Doanh nghiệp nhỏ#

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một phòng khám bác sĩ gia đình, một hiệu thuốc cộng đồng, một nhà dưỡng lão hay một phòng khám đơn lẻ — mang cùng nghĩa vụ an toàn thuốc và thuốc kiểm soát như một quỹ lớn nhưng với một phần nhỏ năng lực số để đáp ứng. Ở đây nhiệm vụ thực tế không phải mua một ePMA đặt riêng mà dùng tốt hạ tầng quốc gia: EPS cho đơn thuốc điện tử, hồ sơ căn chỉnh dm+d trong hệ thống phòng khám hoặc hiệu thuốc, và đối chiếu thuốc có kỷ luật mỗi khi bệnh nhân đến từ hoặc trở về bệnh viện. Tiền và thời gian nhân viên eo hẹp, hiếm khi có cán bộ CNTT hay an toàn lâm sàng chuyên trách, và cấu hình mặc định của nhà cung cấp có xu hướng trở thành chính sách thực tế, nên đáng biết thiết lập nào quan trọng — cảnh báo dị ứng và tương tác, sổ đăng ký thuốc kiểm soát, quy tắc cấp phát lặp lại — và kiểm tra chúng có chủ đích. Bước đi giá trị nhất là làm đúng ranh giới: tiếp nhận một bản tóm tắt thuốc xuất viện mà không gõ lại, đánh dấu thuốc rủi ro cao để rà soát, và có một kế hoạch đơn giản, đã diễn tập khi hệ thống hay mạng ngừng hoạt động. Các nhà cung cấp nhỏ cũng là mắt xích yếu mà người khác dựa vào, nên việc liên lạc được và chính xác ở lần chuyển giao chăm sóc bảo vệ bệnh nhân vượt xa bốn bức tường của phòng khám.

Doanh nghiệp lớn#

Một bệnh viện NHS lớn hoặc tập đoàn bệnh viện thường triển khai ePMA như một mô-đun của một EPR lớn, và thách thức của nó là độ sâu của sự chấp nhận qua hàng nghìn nhân viên và hàng chục chuyên khoa. Mục tiêu thực tế là một vòng thực sự khép kín trên các khoa nơi nó quan trọng nhất, quản trị cảnh báo có kỷ luật, và đối chiếu được nhúng vào mọi lần chuyển giao chăm sóc — không phải một cấu hình hoàn hảo ở mọi nơi ngày đầu. Thời gian khan hiếm của dược sĩ tốt nhất nhắm vào các ranh giới và thuốc rủi ro cao nhất, được hệ thống hỗ trợ thay vì bị nó tiêu thụ. Ở quy mô này các lợi ích lớn nhất đến từ một vài kỷ luật toàn lộ trình — dm+d, cảnh báo phân tầng, tuân thủ quét, quản trị thuốc kiểm soát — được thực hiện nhất quán, và từ việc xem cấu hình là công việc an toàn lâm sàng liên tục.

Chính phủ#

Các cơ quan quốc gia định hình môi trường thuốc mà mọi nhà cung cấp làm việc trong đó. NHS England và Cơ quan Dịch vụ Kinh doanh NHS duy trì dm+d và vận hành Dịch vụ Đơn thuốc Điện tử, biến một vốn từ vựng thuốc chung và chuyển giao điện tử thành mặc định thay vì thứ mỗi quỹ tự thương lượng. MHRA quản lý thuốc và các thiết bị đưa thuốc vào cơ thể và vận hành báo cáo an toàn sau khi ra thị trường; NICE và Hiệp hội Dược Hoàng gia đặt kỳ vọng cho tối ưu hóa thuốc; Specialist Pharmacy Service công bố hướng dẫn thực tiễn. Đòn bẩy của chính phủ là biến các mặc định an toàn — thuật ngữ dùng chung, chuyển giao chăm sóc có khả năng tương tác, báo cáo an toàn quốc gia — thành con đường ít cản trở nhất, và giữ nghĩa vụ công bằng để các dịch vụ thuốc số không gây bất lợi cho bệnh nhân thiếu tiếp cận hay sự tự tin (xem Chủ đề 9.1 — Làm việc với chính quyền địa phương và quốc gia).

Các kiểu thất bại thường gặp#

• Vòng không bao giờ khép. Một hệ thống có khả năng dùng thuốc xác minh bằng mã vạch mà nhân viên thường xuyên bỏ qua chỉ mang lại một phần nhỏ lợi ích an toàn trong khi ngụ ý toàn bộ. Đo tuân thủ quét và sửa nguyên nhân quy trình của các cách lách.
• Mệt mỏi cảnh báo theo thiết kế. Bật mọi cảnh báo khả dĩ "cho an toàn" chôn vùi cảnh báo then chốt hiếm dưới nhiễu thường lệ và huấn luyện bác sĩ bỏ qua theo phản xạ. Phân tầng cảnh báo theo mức nghiêm trọng và quản lý tỷ lệ bỏ qua như một chỉ số sống.
• Tệp thuốc đặt riêng trôi khỏi dm+d. Danh sách thuốc địa phương phân kỳ khỏi từ điển quốc gia lặng lẽ phá khả năng tương tác và hỗ trợ ra quyết định và đưa sự mơ hồ trở lại. Neo vào dm+d và quản trị thay đổi.
• Đối chiếu như điều nghĩ sau. Để đối chiếu thuốc ngoài quy trình nghĩa là các ranh giới nhập viện và xuất viện tiếp tục làm hỏng danh sách thuốc. Xây nó vào và cấp nguồn lực cho đối chiếu do dược sĩ dẫn dắt ở các lần chuyển giao chăm sóc.
• Bỏ qua e-iatrogenesis. Nếu các cuộc rà soát sự cố không bao giờ kết luận "hệ thống gây ra điều này", các lỗi do công nghệ gây ra là vô hình, không phải vắng mặt. Chủ động giám sát các lỗi danh sách chọn, mặc định và hiển thị và đưa chúng trở lại cấu hình và nhà cung cấp.
• Thuốc kiểm soát được số hóa cẩu thả. Một hệ thống không thực thi việc chứng kiến hay duy trì sổ đăng ký chính xác vừa là rủi ro an toàn vừa là vi phạm quy định. Thiết kế việc xử lý thuốc kiểm soát theo yêu cầu luật định.
• Cho rằng số bằng an toàn. Tuyên bố lợi ích lúc vận hành mà không đo để các thoái lui ẩn mình. Đánh giá trung thực các lỗi được loại bỏ và các lỗi được đưa vào (xem Chủ đề 6.2 — Hiện thực hóa lợi ích và quản lý giá trị).

Mô hình trưởng thành#

Danh sách kiểm tra#

• ePMA được quản trị như một hệ thống an toàn lâm sàng với một Cán bộ An toàn Lâm sàng, một hồ sơ an toàn lâm sàng và một nhật ký mối nguy sống khắp lộ trình thuốc (DCB0129/0160).
• Tuân thủ quét cho dùng thuốc xác minh bằng mã vạch được đo theo khoa và thuốc, và nguyên nhân của việc bỏ qua được sửa.
• Kê đơn, cấp phát, hỗ trợ ra quyết định và hồ sơ được neo vào dm+d, và thay đổi tệp thuốc địa phương được quản trị.
• Cảnh báo kê đơn được phân tầng theo mức nghiêm trọng, và tỷ lệ bỏ qua được giám sát và hành động để ngăn mệt mỏi cảnh báo.
• Đối chiếu thuốc được nhúng lúc nhập viện, chuyển khoa và xuất viện, với bản tóm tắt xuất viện có cấu trúc, mã hóa dm+d.
• Thuốc kiểm soát được xử lý theo yêu cầu luật định, với việc chứng kiến được thực thi, sổ đăng ký điện tử chính xác và sự giám sát của viên chức chịu trách nhiệm.
• Tự động hóa khoa dược, kho khoa và máy bơm truyền thông minh được tích hợp với kê đơn và dùng thuốc.
• Dữ liệu sự cố được rà soát cụ thể về các lỗi do công nghệ gây ra (e-iatrogenesis), và phát hiện nuôi cấu hình và các bản sửa của nhà cung cấp.
• Các sự cố thuốc liên quan đến hệ thống và thiết bị được báo cáo qua các kênh an toàn quốc gia.
• Lợi ích và tác hại của ePMA được đánh giá trung thực sau khi vận hành, không được giả định.

Nguồn chính#

• NHS England / Cơ quan Dịch vụ Kinh doanh NHS — Dictionary of medicines and devices (dm+d) và Electronic Prescription Service (EPS).
• Hiệp hội Dược Hoàng gia — Medicines Optimisation: helping patients make the most of medicines và các chuẩn nghề nghiệp cho dược bệnh viện và ePMA.
• Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc (NICE) — Medicines optimisation (NG5) và các chuẩn chất lượng liên quan.
• MHRA — quy định thuốc và thiết bị y tế và chương trình Yellow Card cho phản ứng bất lợi của thuốc và sự cố thiết bị.
• Tổ chức Y tế Thế giới — Medication Without Harm, Thách thức An toàn Bệnh nhân Toàn cầu lần thứ ba.
• Specialist Pharmacy Service (SPS) — hướng dẫn thực tiễn về ePMA, đối chiếu thuốc và chuyển giao chăm sóc.
• Ủy ban Chất lượng Chăm sóc — hướng dẫn cho viên chức chịu trách nhiệm về thuốc kiểm soát theo Controlled Drugs (Supervision of Management and Use) Regulations 2013.
• Các chuẩn an toàn lâm sàng của NHS England — DCB0129 (sản xuất) và DCB0160 (triển khai) cho hệ thống CNTT y tế.

Tài liệu tham khảo#

1. Electronic prescribing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_prescribing
2. Computerized physician order entry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Computerized_physician_order_entry
3. Medication — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medication
4. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
5. Barcode — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Barcode
6. NHS Electronic Prescription Service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_Electronic_Prescription_Service
7. Medication reconciliation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medication_reconciliation
8. Polypharmacy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Polypharmacy
9. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
10. Adverse drug reaction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_drug_reaction
11. Drug interaction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Drug_interaction
12. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
13. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
14. Alarm fatigue — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alarm_fatigue
15. Misuse of Drugs Act 1971 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Misuse_of_Drugs_Act_1971
16. Pharmacy automation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacy_automation
17. NHS Business Services Authority — Dictionary of medicines and devices (dm+d) — NHSBSA — https://www.nhsbsa.nhs.uk/pharmacies-gp-practices-and-appliance-contractors/dictionary-medicines-and-devices-dmd
18. NHS England — Electronic Prescription Service (EPS) — NHS England — https://digital.nhs.uk/services/electronic-prescription-service
19. National Institute for Health and Care Excellence — Medicines optimisation (NG5) — NICE — https://www.nice.org.uk/guidance/ng5
20. Royal Pharmaceutical Society — Medicines Optimisation — RPS — https://www.rpharms.com/recognition/all-our-campaigns/medicines-optimisation
21. World Health Organization — Medication Without Harm — WHO — https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
22. Specialist Pharmacy Service — Guidance on medicines optimisation and ePMA — SPS — https://www.sps.nhs.uk/