主题 9.3 — 成人社会照护中的数字化

成人社会照护不是"NHS 精简版"：它是一个碎片化的、经济状况调查的、由服务提供者主导的市场，有着自己的人力、资金和信息现实，在那里良好地交付数字化，意味着为这些现实而设计，而不是照搬急症医院的假设。

为什么这在卫生与照护中至关重要#

英格兰的成人社会照护在任何一个时刻都支持着大约一百万人——老年人、残疾成年人、有学习障碍的人、有精神疾病的人——有尊严、安全，并尽可能独立地生活。它不是由单一的国家机构交付的，而是由大约 18,000 家独立、志愿和公共服务提供者运营养老院和居家（"上门照护"）服务，由约 150 个地方当局委托，由经济状况调查的公共资金和自费者的混合资金支付。这与 NHS 的系统形态不同，忽视这种差异的数字化工作方式往往会失败。

利害关系是高且具体的。社会照护记录描述了一个人生活中最私密的细节——大小便失禁、行为能力、财务、人际关系、受虐待的风险——常常由治理薄弱、历史上数字成熟度低的小型机构持有。照护由大约 150 万人的人力队伍交付，其中很大一部分是低薪、高流动，数字支持不足的，使用他们自己的手机或根本没有手机。当你在这里把数字化做对时，你减少了用药错误、加快了出院、更早地发现病情恶化，为不堪重负的照护者赢回了时间。当你把它做错时，你造成了数据泄露、安全保护失败，以及排斥了那些最没有能力为自己发声的人。你如何工作是一个安全、公平和公众信任问题，不仅仅是效率问题。

核心概念#

英格兰的成人社会照护主要由《2014 年照护法案》（Care Act 2014）规范，该法案对地方当局施加了评估需求、促进福祉，以及保护有风险成年人的法定责任。质量由 Care Quality Commission（CQC） 监管，它检查并评级服务提供者。与 NHS 照护不同，大多数公共资助的社会照护要接受经济状况的经济状况调查（Means test）：资本超过门槛的人自费照护（"自费者"），这塑造了谁委托什么、资金流向何处。

服务提供者市场由数千家小型独立企业和志愿部门（Voluntary sector）机构主导，还有一些大型全国连锁机构。这种碎片化，是任何规划数字交付的人最重要的一个事实：没有单一系统可以登录，没有国家级推广杠杆，也没有共享的 IT 部门。

一份**数字社会照护记录（DSCR）**是这个行业对电子病历（Electronic health record）的等价物，取代了在许多服务中仍占主导地位的纸质照护计划和交接笔记。依照一个国家标准保证这些记录，把它们与卫生连接起来，需要互操作性（Interoperability）——系统交换和使用彼此数据的能力。

**技术赋能照护（TEC）**涵盖远程照护（Telecare）（呼叫帮助的警报器和传感器）、远程医疗（Telehealth）（对健康病症的远程监测），以及更广泛的辅助技术（Assistive technology）。许多遗留远程照护依赖于正在退役的模拟公共交换电话网络（Public switched telephone network，PSTN），正被数字电话所取代——这一变化对警报使用者有直接的安全影响。

另外两个概念贯穿整个主题。共同生产（Co-production）意味着与接受照护的人和无偿照护者一起设计服务，而不仅仅是为他们设计。而安全保护（Safeguarding）——保护有虐待或忽视风险的成年人——是数字系统必须积极支持、绝不能削弱的一项法定责任。

最佳实践#

1. 从服务提供者的现实出发，而不是从 NHS 模板出发。 一位徒步在各家之间移动、使用一部五年旧手机的居家照护工作者、一位夜班的养老院护士，以及一个选择一项服务的自费家庭，运作方式与一个医院病房截然不同。在真实环境中做你的发现工作，观察一个班次，为间歇性连接、共享设备和较低的先前数字信心而设计。直接从 NHS 急症背景移植的解决方案——重量级临床系统、单点登录资产、专职 IT 支持——在社会照护市场常规地崩溃，因为这些前提条件都不成立。

2. 把碎片化市场当作交付问题、而不是一条脚注来对待。 你无法在 18,000 家独立企业中强制要求变革；你必须让采纳对每一家而言都是有吸引力、负担得起、低风险的。使用国家级保证解决方案路线，让服务提供者从已经符合一个明确标准的供应商中选择，依靠地方当局、整合照护系统和照护提供者协会在本地层面进行中介、资助和支持（参见主题 9.0——与合作伙伴组织协作）。为一条最后移动、需要最多手把手指导的小型服务提供者长尾做规划。

3. 依照一个国家标准采纳数字社会照护记录，为变革提供资金，而不仅仅是为软件。 DSCR 削减重复记录，使交接时的信息清晰可读，支持更安全的用药管理。但许可证是便宜的部分：成本和风险在于从纸质迁移数据、设备配备、连接，以及在员工信任这个系统之前所需要的数周一线支持。为变革管理和现场巡回编列预算（参见主题 8.1——变革管理），按照护现场的真实使用、而不是已签署的合同来衡量采纳。

4. 使用保证供应商/保证解决方案方法来降低采购风险。 小型服务提供者无法各自运行一次涵盖临床安全、网络安全和数据保护的严谨供应商评估。国家保证——在解决方案到达市场之前依照标准进行核查——让一家养老院能够从一份候选名单中做出安全的选择，而不是一次冷启动的采购。把服务提供者指向那份保证清单，在你规模化委托的地方，把保证当作一项合同期望，而不是事后补充（参见主题 6.3——采购与商业事务）。

5. 把 PSTN 到数字远程照护的切换当作一个安全项目来规划。 数百万台远程照护警报器依赖于正在被关闭的模拟电话网络；一个悄悄停止工作的设备，对一位摔倒的人而言是一项生命安全风险。维护一份远程照护使用者登记册，与电信提供商和地方当局协调，为最脆弱的使用者优先安排有支持的迁移，端到端测试线路变更后警报器是否仍能到达一个监测中心。绝不假设这次切换"只是一次电信升级"，会自行照料好自己。

6. 围绕这个人设计信息共享，使其与卫生方双向进行。 一份共享照护记录的价值在接口处被实现：一家能看到一位居民用药情况的养老院，或一个能看到一个人居家照护套餐的医院出院团队。将 DSCR 连接到共享照护记录，使用公认的标准，使数据双向流动（参见主题 4.3——互操作性与数据标准）。共享必须是合法的、相称的，能向这个人解释清楚，有一个清晰的数据保护法律依据，以及关于知情同意的诚实对话。

7. 与接受照护的人和无偿照护者共同生产。 使用远程照护、照护规划和家庭门户的人，知道它们在哪里失败，这是任何采购评分卡都无法捕捉的方式。让他们和他们的无偿照护者从发现阶段到实时运行都参与进来，为他们的时间付费，反映多样化的需求——认知障碍、感官丧失、数字排斥、英语作为附加语言。共同生产既是《照护法案》福祉原则下的一项伦理责任，也是避免建造错误东西最可靠的方式（参见主题 1.9——数字包容与无障碍性）。

8. 提高小型服务提供者的网络安全和数据保护下限。 一家单一养老院可能持有数千份高度敏感的记录，却没有专职 IT，经理从未听说过多因素认证。提供实用的、相称的支持——国家数据安全和保护工具包、Cyber Essentials、模板政策，以及具名帮助——而不是未经理解就被照搬的合规文书工作。假设勒索软件和网络钓鱼会瞄准最薄弱的环节，使良好的卫生习惯成为阻力最小的路径。

9. 把人力队伍数字能力建设当作核心，而不是可选项。 社会照护人力队伍的很大一部分，几乎没有得到雇主对数字技能的投资，人员流动意味着培训永远"没有完成"。把基本的数字信心烤进入职流程，在工作流程中提供与角色相关的支持，识别现场的数字倡导者（参见主题 7.4——数字技能与能力建设）。能力是把一个购买的系统变成日常实践的关键；没有它，采纳会停滞，投资会被浪费。

10. 把安全保护当作一项明确的设计要求。 数字系统可以加强安全保护——标记风险、记录担忧证据、加快转诊——也可能削弱它，如果监视式监测侵蚀了尊严，或访问控制泄露了敏感信息。设计时要使记录一项安全保护担忧变得容易，访问受到适当限制，这个人的权利和声音受到尊重。明确测试胁迫、控制性的家庭访问，以及"监测"倾向侵入的风险。

与团队讨论的问题#

1. 我们在哪些地方无意识地把社会照护当作"NHS 精简版"来对待，如果我们依照照护市场自身的条件来设计，我们会做出什么不同的选择？ 这个问题迫使团队揭示被引入的假设——存在中央 IT、领薪水的数字自信员工、一个单一问责机构，或一个推广授权。在社会照护中，这些几乎没有一个成立，因此一份建立在 NHS 本能反应之上的计划会悄悄失败。辩论具体的例子：你是在假设服务提供者能够吸收一次采购、抽出员工来培训，还是能运行他们自己的信息治理？一个好的、诚实的答案会指明你当前计划中具体的 NHS 形态假设，区分真正能迁移的东西与不能迁移的东西，围绕一个碎片化的服务提供者市场、而不是一个单一机构重塑所有权、资金和支持。

2. 我们如何支持最后移动、最需要帮助的小型和志愿服务提供者长尾，而不是抛弃他们，也不强加一个他们无法管理的速度？ 平均值掩盖了问题：国家采纳数字可能看起来很健康，而最小的、资源最少的服务提供者——常常服务于最边缘化的人——仍然停留在纸质上。这里的张力存在于动力和包容之间，存在于标准化（高效，但粗放）和本地化调整支持（有效，但昂贵）之间。考虑谁资助和交付手把手指导——地方当局团队、照护提供者协会、同侪倡导者——以及对一家六床养老院与一家全国连锁机构而言"足够好"是什么样子。一个有力的答案会设定一个现实的轨迹，指明谁对最难触及的人负责支持，把成功定义为一线的真实使用、而不是售出的许可证或一个头条百分比。

3. 我们如何在卫生与社会照护之间以一种真正安全、合法，并被它所描述的人信任的方式共享信息？ 互操作性通常被框定为一项技术挑战，但在社会照护中，更难的问题是伦理和关系性的：这是关于行为能力、财务、虐待和亲密照护的数据，由许多小型机构持有。辩论共享的合法依据，何时知情同意是有意义的、何时它只是一个勾选框，以及你如何向一位行为能力波动的人或代表他们行事的一位无偿照护者解释共享。权衡一家医院看到一份照护计划的安全收益，与过度宽泛的访问或一个防御薄弱服务提供者处发生一次违规的伤害之间。一个好的答案会将技术标准与一个清晰的、以人为中心的信息治理叙事、相称的访问控制，以及一份你会愿意向这个人本人给出的通俗易懂说明配对。

4. 我们是否把 PSTN 远程照护切换当作一个生命安全项目来运行，如果一个警报器悄悄失效，谁负责？ 把模拟信号关闭归档在"电信"之下、假设网络运营商会处理它是很诱人的，但一个看起来已连接、却无法发起呼叫的远程照护警报器，对一位摔倒了、独居的人而言是一项直接风险。这里的张力是，责任真正是共担的——电信提供商、设备供应商、监测中心、地方当局，以及这个人自己的家庭都触及这条链——而共担的责任很容易变成没有人的责任。辩论你是否持有一份当前的远程照护使用者登记册，你是否为最脆弱的人优先安排了有支持的迁移，以及你是否端到端测试一个已迁移的警报器是否仍能到达一个监测中心，而不是相信这条线"看起来没问题"。考虑那些自费购买自己警报器、处于任何地方当局清单之外的人会发生什么。一个诚实的答案会指明这次切换的单一问责所有者，把无声失效当作主要危害，能够指出真实的端到端测试，而不是纸面上的保证。

5. 我们将如何在一支低薪、高流动、很少获得学习时间的人力队伍中建立和维持数字能力？ 一个购买的系统只有在一线员工自信地使用它时才会变成更安全的照护，然而社会照护人力队伍的很大一部分，几乎没有得到雇主对数字技能的投资，其流动速度快于任何一次性培训项目所能跟上的速度。这里的取舍存在于持续的、与角色相关的支持成本，与停滞的采纳、变通做法，以及信心耗尽时回归纸质的隐藏成本之间。考虑当员工受雇于数千家独立服务提供者时谁拥有培训，你如何触及从不在办公室的夜班和居家照护工作者，以及数字信心是否被建进入职流程、而不是硬拼接上去。看看实际的杠杆——上线时的现场巡回、轮值表上的数字倡导者、工作流程中的支持——诚实地说明哪些服务提供者根本抽不出时间。一个有力的答案会把能力当作与流动率挂钩的永久运营成本、而不是一个项目里程碑来对待，按照护现场的真实使用来衡量它。

6. 我们如何确保数字化加强安全保护和尊严，而不是滑向监视？ 数字工具能够标记风险、记录担忧证据、加快转诊，但同样的监测能力也可能侵蚀《照护法案》本应保护的自主权和隐私，尤其是对那些无法轻易反对的认知障碍者而言。这里的张力是真实的：一个检测到摔倒的传感器同时也在监视一个人在自己家中的生活，一个让亲属安心的家庭门户也可能使一个控制性的人得逞。辩论"为安全而监测"在哪里倾向侵入，谁来决定，以及当行为能力波动时，这个人自己的声音和知情同意如何被权衡。考虑记录一项安全保护担忧对员工而言是否真正容易，访问控制是否使敏感信息保持适当限制，以及你是否测试过胁迫和控制性访问、而不是假设善意。一个诚实的答案能够展示尊严和安全保护被设计为明确的要求——将这个人的权利放在前面——而不是被当作一项监测功能可接受的附带损害来对待。

实践中：一个卫生与照护案例#

东米德兰兹的一个整合照护系统着手在整个成人社会照护中提升数字成熟度。基线数据显示，在其覆盖范围内 320 家 CQC 注册服务提供者中，不到一半使用任何数字照护记录；其余的在纸质上运作，一批小型居家照护机构根本没有共享设备。该系统的数字团队抵制了运行一次单一采购、强制要求一个产品的诱惑。相反，与两个上层地方当局和本地照护协会合作，他们建立了一个小型支持团队，把服务提供者指向国家保证的 DSCR 供应商，从而使每个服务提供者选择一个已经符合临床安全、网络和数据保护标准的解决方案。

资金以补助金的形式被引导给服务提供者，不仅覆盖许可证，还覆盖设备、连接，以及至关重要的、迁移纸质记录和培训团队的员工时间。支持团队在上线期间提供现场巡回、模板信息共享协议，并帮助完成数据安全和保护工具包。一位最初持怀疑态度的本地养老院经理，在一位来自邻近养老院的同侪倡导者展示了它如何削减了每晚两小时的文书工作、使早晨的交接变得清晰可读之后，采纳了一份 DSCR。一年之内，该养老院中被标记的用药管理错误下降了，救护车服务报告说反应更快、信息更充分，因为护理人员能够看到当前的照护计划。

与此同时，该系统把 PSTN 切换当作一个独立的安全项目来运行。它建立了一份覆盖两个当局大约 9,000 名远程照护使用者的登记册，与电信提供商协调，为独居且有摔倒史的人优先安排，测试每个已迁移的警报器是否仍能到达监测中心。两起"无声失效"案例——看起来已连接、却无法发起呼叫的警报器——在测试中被捕捉到，而不是在一次紧急情况中。在整个过程中，一个由接受照护的人和无偿照护者组成的参与小组审查了家庭门户和远程照护消息传递；他们的反馈重塑了知情同意的措辞，增加了一个大字模式。这个项目被判定为成功，不是因为每个服务提供者都实现了数字化，而是因为采纳在一线是真实的，最脆弱的人被优先考虑，没有人因电话切换而被甩下。

行业视角#

初创企业#

一家向社会照护销售产品的小型健康科技公司，面对的是一个由数千个现金稀少、数字信心低、没有采购能力的微型买家组成的市场——与单一的企业销售正相反。进入国家保证解决方案清单，常常是一门可行的业务与一门停滞的业务之间的区别，因为保证正是让一位谨慎的养老院经理信任你的东西。为共享、廉价的设备和不稳定的连接进行设计，为运营在薄利润上的机构定价，投资于入门流程和支持，因为你的流失率会跟随你客户的员工流动率。抵制为大型连锁机构增加功能、牺牲占市场大多数的小型服务提供者的冲动。

小型企业#

一家成熟的小型服务提供者——一家单一养老院、一家居家照护机构、一家社区药房，或一家家族经营的住宿服务——有真实的居民和员工，却很少有专职 IT 人员，因此数字化变革落在了一位已经不堪重负的注册经理身上。采纳一份数字社会照护记录，对它所节省的每晚文书工作和更安全的用药管理而言是值得的，但前提是你能在每天运营服务的同时，为设备、连接和迁移纸质记录的员工时间提供资金。大力依靠国家保证供应商清单，从而使你能够在不必运行自己采购的情况下做出安全的选择，利用提供的免费支持——数据安全和保护工具包、模板信息共享协议，以及本地照护协会的帮助——而不是试图变成一个 IT 部门。你承担着与一家全国连锁机构相同的安全保护、数据保护，和 PSTN 远程照护切换责任，因此要知道你哪些警报器使用者和记录依赖于模拟线路，及早启动有支持的迁移。一位已经经历过这一切的邻近服务提供者的同侪倡导者，往往比任何供应商的推销更有价值。

大型机构#

一家大型照护提供者，或一家正在与社会照护整合的 NHS 信托机构，有规模优势——一个 IT 职能、购买力、标准化的能力——但也有遗留资产和把急症形态系统强加给照护环境的风险。一家大型机构应该利用其分量来谈判保证供应商、资助妥善的变革管理，并推动与共享照护记录的互操作性，同时真正地与一线员工和他们所支持的人共同生产。失败模式是一次自上而下的推广，把居家和住宿照护当作医院病房的初级版本来对待。规模应该买来更好的支持和标准，而不是一个一线没有人能使用的更重系统。

政府#

国家和地方政府为整个市场设定了条件：数字化社会照护项目、DSCR 和网络标准、资金渠道，以及降低服务提供者选择风险的保证制度。他们的杠杆不是授权，而是赋能——通过地方当局和整合照护系统中介的资金、标准、保证和支持（参见主题 9.1——与地方和国家政府合作）。他们还承担着《照护法案》之下的法定责任，必须确保公平性、安全保护和 PSTN 切换得到妥善处理，从而使没有脆弱的人受到伤害。最艰难的任务是设计能够推动一个碎片化市场、而不排除其最小、资源最少的成员的激励机制。

常见失败模式#

• NHS 精简版思维。 假设照护市场中不存在的中央 IT、领薪水的数字自信员工，和一个推广授权，然后在计划失败时责怪服务提供者。
• 购买软件，而不是变革。 为许可证提供资金，却没有为真正驱动采纳的设备配备、数据迁移、连接和现场支持提供资金。
• 掩盖长尾的平均值。 庆祝头条采纳数字，而最小、最边缘化的服务提供者仍停留在纸质上，他们所服务的人被排斥。
• 对 PSTN 的自满。 把模拟信号关闭当作一件电信事务来对待，只有在一次紧急情况中才发现无声的警报器失效。
• 信息治理表演。 未经理解就复制模板政策和工具包答案，让小型服务提供者真正暴露于勒索软件和违规之下。
• 咨询而不是共同生产。 向接受照护的人展示一个已完成的设计，请求批准，而不是从一开始就与他们和他们的无偿照护者一起建造。
• 监视蔓延。 把侵入性监测框定为"安全"，侵蚀《照护法案》本应保护的尊严、自主权和权利。

成熟度模型#

检查清单#

• 我们的计划基于真实的照护环境——居家和住宿——而不是一份 NHS 或急症模板。
• 我们正在引导服务提供者选择国家保证的 DSCR 和 TEC 供应商，以降低他们选择的风险。
• 资金覆盖变革——设备、连接、数据迁移和一线支持——而不仅仅是软件许可证。
• 我们有一位具名负责人和一条现实的轨迹，用于支持小型和志愿服务提供者的长尾。
• 一份当前的远程照护使用者登记册存在，PSTN 切换被当作一个带有端到端测试的安全项目来运行。
• 与卫生方的信息共享是合法的、相称的、基于标准的，能向它所描述的人解释清楚。
• 接受照护的人和无偿照护者正在共同生产这项服务，他们的时间获得报酬。
• 小型服务提供者获得实际支持，以满足数据安全和保护工具包和基本网络卫生要求。
• 数字技能被建进入职流程，在工作流程中获得支持，考虑到高流动率。
• 安全保护是一项明确的设计要求，有适当的访问控制和防范监视蔓延的保护。
• 我们通过照护现场的真实使用、以及最脆弱的人是否被优先考虑来衡量成功。

关键资料来源#

• 《2014 年照护法案》和法定福祉与安全保护责任——Department of Health & Social Care / GOV.UK。
• 数字化社会照护项目和保证解决方案/保证供应商方法——NHS England。
• 数字社会照护记录（DSCR）标准和采纳指导——NHS England / 前 NHSX。
• 面向社会照护服务提供者的数据安全和保护工具包（DSPT）——NHS England。
• CQC 单一评估框架和服务提供者质量监管——Care Quality Commission。
• PSTN 关闭/模拟到数字远程照护指导——TSA（The TEC Services Association）和 DHSC。
• Skills for Care 人力数据和成人社会照护数字技能/能力资源。
• Social Care Institute for Excellence（SCIE）关于共同生产和基于优势的实践指导。

参考文献#

1. Care Act 2014 — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_Act_2014
2. Care Quality Commission — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_Quality_Commission
3. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
4. Voluntary sector — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Voluntary_sector
5. Electronic health record — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_health_record
6. Interoperability — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Interoperability
7. Telecare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Telecare
8. Telehealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Telehealth
9. Assistive technology — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Assistive_technology
10. Public switched telephone network — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_switched_telephone_network
11. Co-production (approach) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Co-production_(approach)
12. Safeguarding — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Safeguarding
13. General Data Protection Regulation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/General_Data_Protection_Regulation
14. Care Act 2014 — legislation and statutory guidance — GOV.UK / Department of Health & Social Care — https://www.gov.uk/government/publications/care-act-statutory-guidance
15. Digitising Social Care and Assured Solutions — NHS England — https://www.digitalsocialcare.co.uk/
16. Data Security and Protection Toolkit — NHS England — https://www.dsptoolkit.nhs.uk/
17. The state of the adult social care sector and workforce in England — Skills for Care — https://www.skillsforcare.org.uk/
18. Co-production and strengths-based approaches — Social Care Institute for Excellence (SCIE) — https://www.scie.org.uk/